DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MATARAM

PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN TK. I GEBANG

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Klinik PPK I Gebang menerangkan
dengan sesungguhnya, bahwa ;

Nama : ……………………….…………………………………...

Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………….…………………………………...

Alamat : ……………………….………………………………......

Pekerjaan : …………………….……………………………………..

Hasil Pemeriksaan ;

Tinggi/ Berat Badan : ……………………………………………………………

Tekanan Darah : …………………………………………………………….

Golongan Darah : ……………………………………………………………

Buta Warna : Buta warna / Tidak

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.

Surat keterangan sehat ini dibuat guna keperluan ………………………………………….

Mataram, 20….
Dokter Pemeriksa,