FORMAT ISIAN TAMBAH PTK

NAMA SEKOLAH :

IDENTITAS
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
NIK :
NUPTK :
AGAMA :
STATUS : KAWIN/BELUM KAWIN
NAMA IBU KANDUNG :
DOMISILI
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
ALAMAT :
DESA :

KEPEGAWAIAN
STATUS : PNS/HONOR
NIP :
JENIS PTK : GURU/TU/PENJAGA SEKOLAH, DLL
LEMBAGA PENGANGKAT :
SUMBER GAJI :
LISENSI KEPALA SEKOLAH : BELUM

PENUGASAN
KABUPATEN :
KECAMATAN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS PENUGASAN : INDUK/NON INDUK
NOMOR SURAT TUGAS :
TANGGAL SURAT TUGAS :
TMT TUGAS :

…………………, 2019

Mengetahui
Kepala SMA/SMK …………………………….

NAMA
NIP