Buku Saku Rumah Sakit SNARS untuk Staf

dan Karyawan

Apa itu Akreditasi Rumah Sakit

Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu proses dimana suatu lembaga independen baik
dari dalam maupun dari luar negeri, biasanya non pemerintah, melakukan assesmen
terhadap Rumah Sakit berdasarkan standar akreditasi yang berlaku. Rumah Sakit yang
telah terakreditasi akan mendapat pengakuan dari pemerintah karena telah memenuhi
standar pelayanan dan manajemen yang ditetapkan.

Proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya mutu
di rumah sakit, sehingga Rumah Sakit senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan
keamanan pelayanannya.

KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) merupakan lembaga independen dalam negeri
sebagai pelaksana akreditasi rumah sakit yang bersifat fungsional dan non-struktural.
Standar Akreditasi Nasional terangkum dalam Standar Nasional Akreditasi Rumah
Sakit.

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien

Pengaturan Akreditasi (Permenkes Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi

Rumah Sakit) bertujuan untuk:

1. meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan melindungi keselamatan pasien

Rumah Sakit;
2. meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber daya manusia di Rumah Sakit
dan Rumah Sakit sebagai institusi;
3. mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan; dan
4. meningkatkan profesionalisme Rumah Sakit Indonesia di mata Internasional.
Pelaksanaan Akreditasi

1. Setiap Rumah Sakit wajib terakreditasi.

2. Akreditasi diselenggarakan secara berkala paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun.
3. Akreditasi dilakukan oleh Rumah Sakit paling lama setelah beroperasi 2 (dua)
tahun sejak memperoleh izin operasional untuk pertama kali.
4. Akreditasi dilaksanakan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang
berasal dari dalam atau luar negeri.
5. Lembaga independen penyelenggara Akreditasi ditetapkan oleh Menteri
6. Lembaga independen penyelenggara Akreditasi harus telah terakreditasi oleh
lembaga International Society for Quality in Health Care (ISQua).
7. Lembaga independen penyelenggara Akreditasi berkewajiban
A. melaksanakan Akreditasi berdasarkan StandarAkreditasi masing-masing; dan
B. menyusun tata laksana penyelenggaraan Akreditasi

BAB I SASARAN KESELAMATAN PASIEN

7 Standar Keselamatan Pasien di rumah sakit meliputi :

1. hak pasien;
2. pendidikan bagi pasien dan keluarga;
3. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
peningkatan Keselamatan Pasien;
5. peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien;
6. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan
7. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan Pasien.

Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien terdiri atas:

1. membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;
2. memimpin dan mendukung staf;
3. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4. mengembangkan sistem pelaporan;
5. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien; dan
7. mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.

Kriteria standar hak pasien sebagaimana meliputi:

1. harus ada dokter penanggung jawab pelayanan;
2. rencana pelayanan dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan; dan
3. penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya dilakukan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan.
Kriteria Standar pendidikan kepada pasien dan keluarga meliputi:
1. memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap, dan jujur;
2. mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga;
3. mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti;
4. memahami konsekuensi pelayanan;
5. mematuhi nasihat dokter dan menghormati tata tertib fasilitas pelayanan kesehatan;
6. memperlihatkan sikap saling menghormati dan tenggang rasa; dan
7. memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

Kriteria standar Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan

meliputi:
1. pelayanan secara menyeluruh dan terkoordinasi mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, pemindahan
pasien, rujukan, dan saat pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan;
2. koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan ketersediaan
sumber daya fasilitas pelayanan kesehatan;
3. koordinasi pelayanan dalam meningkatkan komunikasi untuk memfasilitasi
dukungan keluarga, asuhan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi, rujukan, dan
tindak lanjut lainnya; dan
4. komunikasi dan penyampaian informasi antar profesi kesehatan sehingga tercapai
proses koordinasi yang efektif.

Kriteria standar penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi

dan program peningkatan Keselamatan Pasien meliputi:

1. setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan proses perancangan (desain)

yang baik;
2. setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pengumpulan data kinerja
yang antara lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko,
utilisasi, mutu pelayanan, dan keuangan;
3. setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan evaluasi semua insiden dan
secara proaktif melakukan evaluasi 1 (satu) proses kasus risiko tinggi setiap tahun;
dan
4. setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menggunakan semua data dan informasi
hasil evaluasi dan analisis untuk menentukan perubahan sistem (redesain) atau
membuat sistem baru yang diperlukan, agar kinerja dan Keselamatan Pasien
terjamin.
Kriteria standar peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan
Pasien meliputi:

1. terdapat tim antar disiplin untuk mengelola Keselamatan Pasien;

2. tersedia kegiatan atau program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan Insiden;
3. tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari fasilitas
pelayanan kesehatan terintegrasi dan berpartisipasi dalam Keselamatan Pasien;
4. tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap Insiden, termasuk asuhan kepada
pasien yang terkena musibah, membatasi risiko, dan penyampaian informasi yang
benar dan jelas untuk keperluan analisis;
5. tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan Insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar masalah
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), KTD, dan kejadian sentinel pada saat Keselamatan
Pasien mulai dilaksanakan;
6. tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis Insiden, atau kegiatan proaktif
untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam
kaitan dengan kejadian sentinel;
7. terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam fasilitas pelayanan kesehatan dengan pendekatan
antar disiplin;
8. tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan perbaikan Keselamatan Pasien,
termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut; dan
9. tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif
untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan
Keselamatan Pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

Kriteria Standar pendidikan kepada staf tentang Keselamatan Pasien

memiliki:

1. setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus memiliki program pendidikan, pelatihan

dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik Keselamatan Pasien sesuai dengan
tugasnya masing-masing;
2. setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus mengintegrasikan topik Keselamatan
Pasien dalam setiap kegiatan pelatihan/magang dan memberi pedoman yang jelas
tentang pelaporan Insiden; dan
3. setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama tim (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien
4.
Kriteria standar komunikasi memiliki:
1. tersedianya anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen
untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan Keselamatan
Pasien; dan
2. tersedianya mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada
 TANDA
No PERTANYAAN JAWABAN TANGAN

Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit (Acuan :

Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 tahun 2017)
Ketepatan Identifikasi Pasien;
Peningkatan Komunikasi yang Efektif;
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi;
Apa yang Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
anda ketahui dan
tentang Pengurangan risiko pasien jatuh
sasaran Dalam rangka meningkatkan mutu dan
keselamatan keselamatan pasien di fasilitas pelayanan
pasien di kesehatan, Menteri membentuk Komite Nasional
1. rumah sakit ? Keselamatan Pasien untuk meningkatkan keselamatan
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan

Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang

identitas pasien.
Ada 2 cara identitas yaitu
menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR yang di
Bagaimana sesuaikan dengan tanda pengenal resmi. (bisa dipakai
prosedur di tanda pengenal ketiga yaitu NO REKAM MEDIK)
rumah sakit Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada
dalam kondisi kegawatdaruratan pasien di UGD, ICU dan Kamar
mengidentifi Operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang
2. kasi pasien ? identitas pasien.

Kapan
dilakukan Saat pemberian obat,
proses Saat pemberian transfusi darah,
verifikasi Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan
identitas laboratorium dan pemeriksaan radiologi
3. pasien Saat dilakukan tindakan medis

Gelang Identitas Pasien

Merah muda untuk pasien berjenis kelamin perempuan
Biru muda untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
Gelang Penanda Pasien
Gelang Merah untuk pasien alergi obat-obatan
identifikasi Kuning untuk pasien dengan risiko jatuh
apa saja yang Hijau untuk pasien alergi latek
digunakan Ungu untuk pasien DNR (Do Not Resusitation)
dirumah sakit Abu-abu untuk pasien dengan pemasangan bahan
4. ? radioaktif (kemoterapi)
 Putih untuk pasien dengan kondisi jenis kelamin ganda
(ambigu)

Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum

pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau
pemberian pengobatan.
Pakaikan Gelang Identitas di pergelangan tangan pasien
yang dominan, jelaskan dan pastikan gelang terpasang
dengan baik dan nyaman untuk pasien.
Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien
hemodialisis), Gelang Identitas tidak boleh dipasang di sisi
lengan yang terdapat fistula.
Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan,
pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak
dapat dipasang di pergelangan tangan atau kaki maka
dapat menggunakan identitas yang ditempelkan pada
tubuh pasien. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien
dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu, dapat
juga dilakukan dengan menggunakan tali dan kalungkan
pada leher.
Pada kondisi nama identitas tidak dapat dipasang
menggunakan gelang, maka nama dipasang / ditempal
pada badan pasien menggunakan perekat transparan /
tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis
pasien
Gelang Identitas hanya boleh dilepas saat pasien keluar
atau pulang dari Rumah Sakit.
Detail lainnya adalah warna Gelang Identitas sesuai jenis
kelamin pasien.
Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan
yang tertulis di rekam medis.
Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di Gelang
Identitas.
Ganti Gelang Identitas jika terdapat kesalahan penulisan
data.
Jika Gelang Identitas terlepas, segera berikan Gelang
Identitas yang baru.
Gelang Identitas harus dipakai oleh semua pasien selama
perawatan di Rumah Sakit.
Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada
Bagaimana pasien.
prosedur Periksa ulang tiga detail data di Gelang Identitas sebelum
pemasangan dipakaikan ke pasien.
gelang Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan
5. identifikasi ? pertanyaan terbuka, misalnya: ‘Siapa nama Anda?/ nama
ibu / bapak siapa ?’ (jangan menggunakan pertanyaan
tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’)
Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya
(misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia,
gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga
/ pengantarnya. Jika mungkin, Gelang Identitas jangan
dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum
dilakukan suatu intervensi.
Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di
Gelang Identitasnya.
Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani
prosedur menggunakan 1 Gelang Identitas.
Pengecekan Gelang Identitas dilakukan tiap kali
pergantian jaga perawat.
Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi
pasien dengan benar dan pastikan Gelang Identitas
terpasang dengan baik.
Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan
ulang identitas pasien dan membandingkan data yang
diperoleh dengan yang tercantum di Gelang Identitas.
Bagaimana Pasien Rawat Jalan, Apakah Harus Pakai Gelang
Identitas?
Tidak perlu menggunakan Gelang Identitas untuk pasien
Rawat Jalan. Sebelum melakukan suatu prosedur atau
terapi, tenaga kesehatan harus menanyakan identitas
pasien berupa nama dan tanggal lahir pasien dan atau
nomor MR. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang
tercantum pada rekam medis pasien.
Jika pasien rujukan dari dokter umum / puskesmas /
layanan kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi
identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir dan
alamat. Jika data tidak ada maka harus dilakukan
konfirmasi terhadap pasien / pengantar pasien.
Seandainya, pasien rawat jalan tidak dapat
mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan
cara menanyakan ke keluarga / pengantar pasien.
Bagaimana Dengan Pasien Nama Sama Di Ruang Rawat Inap?
Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus
diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali
pergantian jaga (shift). Berikan label / penanda
berupa bintang merah di ujung kanan atas ‘pasien dengan
nama yang sama’ di lembar pencatatan, lembar obat-
obatan, dan lembar tindakan.
Kartu bertanda (warna merah) kartu ditempel pada papan
tempat tidur pasien agar petugas dapat memverifikasi
identitas pasien. Dan, Perawat penanggung jawab pasien
idealnya dibedakan untuk mengantisipasi terjadinya
kesalahan.
Bagaimana Dengan Label Pasien Yang Identitasnya Tidak
Diketahui?
Pasien akan dilabel menurut prosedur Rumah Sakit
setempat sampai pasien dapat diidentifikasi dengan
benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa Jenis
Kelamin : Pria/Wanita (Tn./Ny.An/By) X, dengan
mencantumkan tanggal, Bulan dan tahun kejadian.
Dengan penjelasan sebagai berikut :
Dua angka digit pertama adalah tanggal kejadian pasien
tanpa identitas ditemukan
Dua angka digit kedua adaalah bulan kejadian pasien
tanpa identitas ditemukan
Dua angka digit ketiga adalah tahun kejadian pasien tanpa
identitas ditemukan
Tiga angka digit terakhir adalah nomor urut kejadian
pasien tanpa identitas ditemukan di hari itu
Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan Gelang
Identitas baru dengan identitas yang benar.
Apakah Pasien Yang Meninggal Perlu Identifikasi Identitas?
Pasien yang meninggal di ruang rawat Rumah Sakit harus
dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan
Gelang Identitas dan rekam medis (sebagai bagian dari
proses verifikasi kematian). Semua pasien yang telah
meninggal harus diberi identifikasi serta satu salinan surat
kematian harus ditempelkan di kain penutup / berdekatan
dengan jenazah. Sedangkan salinan kedua ke keluarga
untuk mengurus pemakaman, salinan ketiga disimpan di
rekam medis pasien.
Prosedur Melepas Gelang Identitas
Gelang Identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau
keluar dari Rumah Sakit. Yang bertugas melepas Gelang
Identitas adalah Perawat shif yang bertanggung jawab
terhadap pasien selama dirawat di Rumah Sakit. Gelang
Identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan.
Proses tersebut meliputi :
Pemberian / penyerahan obat-obatan kepada pasien dan
pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan
selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
Gelang Identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting
dan gelang bayi disertakan saat pulang bersama dengan
data – data lain dan untuk pasien anak dan dewasa
kemudian gelang yang telah digunting dapat dibuang
ketempat sampah / dibawa pulang jika pasien
menghendaki .
 Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan
Gelang Identitas sementara, saat masih dirawat di Rumah
Sakit, misalnya lokasi pemasangan Gelang Identitas
mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur
selesai dilakukan, Gelang Identitas dipasang kembali.

Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation-

Background-Assesment-Recommendation) dalam
melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
Situation : kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
Background : Informasi penting apa yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
Dapatkah
anda Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi
menjelaskan terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan
tentang cara catat, baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK)
komunikasi tulis, Baca dan Konfirmasi (TBAK) atau (TULBAKON)
yang efektif terhadap perintah yang diberikan.
di rumah Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi
6. sakit ? tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.

Obat – obatan yang termasuk dalam high alert medication

adalah :
Obat yang berisiko tinggi menyebabkan terjadinya
keselahanan atau menyebabkan insiden keselamatan
pasien misalkan Elektrolit pekat : KCI, MgS04, Natrium
Bikarbonat, NaCl > 0.9%
NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA (Look
Alike Sound Alike)
Pengelolaan high alert medication :
Penyimpangan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberipenandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “ High Alert “
NaCl > 0,9% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU).
Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan
Apa saja yang dilokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi
termasuk wewenang.
obat – obat Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker warna
high alert merah bertuliskan “ High Alert “ dan khusus untuk
medication di elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan “
7. rumah sakit ? Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan “.
 Proses time out ini merupakan standar operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time
out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum
incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi
selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in,
time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler
dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
Lakukan sign in setelah pasien masuk kamar operasi dan
sebelum dilakukan induksi anastesi dengan menanyakan
Apakah pasien sudah dikonfirmasi identitas pasien,
prosedur tindakan dan persetujuan tindakan?
Apakah area operasi sudah ditandai?
Apakah mesin anastesi dan obat- obatan sudah di cek
kelengkapannya & berfungsi dengan baik?
Apakah pulse oksimetri sudah terpasang dan berfungsi
dengan baik ?
Apakah pasien ada riwayat alaergi ?
Apakah ada resiko aspirasi?
Apakah ada resiko kehilangan darah > 500 ml
Lakukan induksi anastesi seletah semua peralatan & tim
siap
Lakukan cuci tangan bedah jika pasien sudah di induksi
Lakukan prosedur time out setelah semua tim bedah siap,
dan pasien sudah didripping. Perawat sirkuler
membacakan time out yang berisi :
Konfirmasi semua tim telah memperkenalkan diri & tugas
masing- masing
Konfirmasi nama pasien, jenis tindakan & area operasi
Kepada tim bedah : antibiotik profilaksis sudah diberikan
Antisipasi keadaan kritis diluar prosedur, dan antisipasi
kehilangan darah
Kepada dokter anastesi : apakah ada kondisi khusus pada
pasien ini?
Kepada perawat instrumen: apakah peralatan sudah steril,
adakah permasalahan pada peralatan, diperlukan
instrumentasi radiologi
Pimpin doa sesudah time out dibacakan & sebelum
operasi dimulai
Tahukah Lakukan tindakan operasi sesuai prosedur
anda Bacakan sign out jika operasi telah selesai yang berisi
bagaimana konfirmasi nama prosedur,
prosedur apakah instrumen, kasa, jarum telah dihitung dan sesuai ?
check list Apakah ada spesimen?
keselamatan Adakah permasalahan pada peralatan?
8. operasi ? Perhatian khusus selama di RR?
 Mintakan tanda tangan kepada dokter operator, dokter
anastesi dan perawat sirkuler

Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter

melakukan 6 langkah kebersihan tangan pada 5 momen
yang telah ditentukan, yakni :
Sebelum kontak dengan pasien
Sesudah kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
Bagaimanaka HANDWASH – dengan air mengalir Waktunya : 40 – 60
h standar detik
prosedur cuci HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol Waktunya : 20-
tangan yang 30 detik
benar di
9. rumah sakit ?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal

dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh
yang telah ditetapkan oleh RS Royal progress. Penilaian
risiko jatuh pada pasien anak menggunkan
scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan scoring MORSE.
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan
kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi
kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang stiker risiko berwarna KUNING di
pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan
atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
Apa yang SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risisiko jatuh
dilakukan jika Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala
10 ada pasien sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi
. yang jatuh ? perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan

insiden keselamatan pasien.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter kriteria

< 3 tahun
Bagaimanaka 3 – 7 tahun
h cara 7 – 13 tahun
mengkaji Usia ≥ 13 tahun
11 pasien risiko
. jatuh ? Jenis kelamin Laki-laki
 Perempuan 1

Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, 4
anoreksia, sinkop, pusing, 3
dsb.)
Gangguan perilaku /
psikiatri 2
Diagnosis Diagnosis lainnya 1

Tidak menyadari
keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya
keterbatasan 3
Orientasi baik terhadap diri 2
Gangguan kognitif sendiri 1

Riwayat jatuh / bayi

diletakkan di tempat tidur
dewasa
Pasien menggunakan alat 4
bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat
tidur 2
Faktor lingkungan Area di luar rumah sakit 1

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam 3
> 48 jam atau tidak 2
menjalani pembedahan / 1
sedasi/ anestesi
Penggunaan multipel:
sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, 3
antidepresan, pencahar,
Respons terhadap: diuretik, narkose
Pembedahan/ Penggunaan salah satu obat
sedasi / anestesi di atas 2
Penggunaan Penggunaan medikasi 1
medikamentosa lainnya / tidak ada medikasi

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor

maksimum 23)
Skor 7-11: risiko rendah
Skor ≥ 12: risiko tinggi
 MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR RISIKO SKALA

ya

Riwayat jatuh tidak

ya
Diagnosis sekunder (≥ 2
diagnosis medis) tidak

Berpegangan pada
perabot

tongkat/alat
penopang

tidak ada/kursi
roda/perawat/tirah
Alat bantu baring

ya

Terpasang infus tidak

terganggu

lemah

normal/tirah
Gaya berjalan baring/imobilisasi

sering lupa akan

keterbatasan yang
dimiliki

sadar akan
kemampuan diri
Status mental sendiri

Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24

Bagaimana Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda

12 prosedur pada pasien adalah Operator/orang yang akan melakukan
. penandaan tindakan.
lokasi yang Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
akan operasi tersebut.
dioperasi di Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum
RS ini? pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-
medikasi.
Tanda berupa “X” dititik yang akan dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen
berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,
tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus
ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya
dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi)
atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar)
kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan,
alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit
gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap
(biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna
merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi)
dan interspacespesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.
Proses check list ini merupakan standar operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time
out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum
incisipasien operasi dan sign out setelah operasi
selesai(dapatdilakukan di recovery room). Proses sign in,
time out dan signout ini dipandu oleh perawat sirkuler
dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
 BAB PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

TANDA
NO PERTANYAAN JAWABAN TANGAN
1. Insiden keselamatan pasien meliputi
A. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
B. Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
C. Kejadian Tidak Cedera (KTC),
D. Kondisi Potensial Cedera (KPC) dan
1. E. Kejadian Sentinel.
Apakah yang 2. Kejadian Nyaris Cidera (KPC)
anda ketahui adalah Suatu kesalahan akibat melaksanakan
tentang insiden suatu tindakan (commission) atau tidak
keselamatan mengambil tindakan yang seharusnya diambil
pasien ? (omission), yang dapat mencederai pasien,
tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
“keberuntungan” (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan) atau “peringatan” (suatu obat
dengan overdosis lethal diberikan, dketahui
secara dini lalu diberikan antidotenya).
3. Kejadian tidak diharapkan( KTD ) adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat
terjadi pada :
A. Diagnostik : kesalahan atauketerlambatan
diagnosis
B. Treatment : kesalahan pada operasi,
prosedur atau tes, pelaksanaan
C. Terapi.
D. Preventive : tidak memberikan terapi
profilaktif, monitoring atau follow up yang
tidak sesuai pada suatu pengobatan
E. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal
alat atau sistem lain
 4. Kondisi Potensi Cidera (KPC) adalah
kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera,
namun belum terjadi insiden.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KTC) adalah
insiden yang sudah terpapar pada pasien
namun tidak menyebabkan cidera.
6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh
yang salah. Kejadian sentinel :
A. Kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah atau kondisi
yang mendasari penyakitnya. Contoh
bunuh diri
B. Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
C. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
operasi
D. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya.
E. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x
24 jam
1. Proses untuk mengidentifikasi faktor-faktor
dasar atau penyebab yang mendasari insiden
keselamatan pasien
2. Salah satu tool continuous improvement dan
metode problem solving yang bertujuan untuk
mengidentifikasi akar dari masalah tertentu
Apa yang anda yang muncul pada sistem atau proses.
ketahui tentang
2. RCA ?
Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA) / Analisis Modus Kegagalan dan
Apa yang anda Dampaknya (AMDK)adalah
ketahui tentang metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi
3. FMEA ? dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi.
Apa saja yang Yang termasuk dalam clinical pathway di rumah
termasuk clinical sakit diambil dari Indikator Prioritas di rumah
pathway di sakit meliputi :
4 rumah sakit 1. Penyakit …
 2. Penyakit …
3. Penyakit …
4. Penyakit …
5. Penyakit …

Indikator Area Klinis meliputi

1. IAK 1
2. IAK 2
3. IAK 3
4. IAK 4
5. IAK 5
Indikator Area Manajemen Meliputi :

1. IAM 1
2. IAM 2
3. IAM 3
4. IAM 4
5. IAM 5
Indikator Keselamatan Pasien meliputi :

1. SKP 1
2. SKP 2
3. SKP 3
4. SKP 4
5. SKP 5
6. SKP 6
Indikator Wajib 12 Indikator Terpilih Kemenkes
sesuai dengan Surat Dirjen Yankes
Nomor HK.02.03 /I /2642 /2016
1. Ketepatan Identifikasi pasien
2. Emergency Respon Time < 5 menit
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor hasi tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera
Akibat pasien jatuh
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Indikator Mutu 11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
4. Rumah sakit 12. Kecepatan Respon Terhadap komplain