Konsep Poa Akreditasi Snars

Planning Of Action Program Akreditasi RS
Unit Kegiatan : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Jadwal Pelaksanaan
No Kegiatan Tujuan Target
Sep Okt Nov Des
1 Pelatihan patient safety Redukasi kepada seluruh
staf RS tentnag patient
safety 100% karyawan mengikuti
pelatihan patient safety
2 Pemilihan Topik FMEA Adanya topik FMEA 1 Topik pertahun
3 Redesaign proses berdasarkan analisa data rekam medik 3 Redesaign minimal
Adanya redesaign proses
terkait analisa dari rekam
medik
Unit Kegiatan : Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Jadwal Pelaksanaan
Agst Sep Okt Nov Des
1 Sosialisasi SPO Triase Petugas UGD
SPO Triase
diimplementasikan secara
konsisten
Seluruh staf UGD dilatih
2 Pelatihan Triase menggunakan kriteria
Unit Kegiatan : Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Jadwal Pelaksanaan
Ags Sept Okt Nov Des
1 Meningkatkan kepatuhan dalam pengisian rekam medis asuhan Terpenuhinya
pasca bedah oleh pihak lain sesuai standar dan sosialisasi kembali implementasi yang
kepada DPJP dan PPA lain konsisten dalam pengisian
asuhan pasca bedah oleh
PPA Implementasi kebutuhan
pasien tentang rencana
asuhan pasca bedah
didokumentasikan dalam
RM secara konsisten
2 Evaluasi Pengisian Rekam Medis
Unit Kegiatan : Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Jadwal Pelaksanaan
1 Rapat antara Direksi
Unit Kegiatan : Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Jadwal Pelaksanaan
Sep Okt Nov Des
1 Melakukan pemantauan untuk setiap obat baru dalam formularium
Memastikan obat baru
dalam formularium aman
dan berkhasiat
2 Memastikan obat yang disimpan sesuai dengan informasi tertera pada sudah dilaksanakan
kemasan
Agar obat disimpan sesuai
aturan penyimpanan
3 Memverifikasi resep dosis obat
Memastikan semua resep
dikelola sebelum dilayani
4 Redukasi staf tentang efek obat yang tidak diharapkan
Semua staf mengetahui
efek obat yang tidak
diharapkan
5 Redukasi staf tentang KNC
Semua staf paham tentang
KNC
Unit Kegiatan : Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Jadwal Pelaksanaan
Sept Okt Nov Des
1 Melakukan evaluasi terhadap seluruh staf medis profesional secara
terus menerus sekurang-kurangnya 1 tahun sekali Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Pasien 75%
Safety
Target 75% karena seluruh staf medis yang dievaluasi termasuk staf medis fungsional (konsulen)
Unit Kegiatan : Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)

Jadwal Pelaksanaan
Ags Sep Okt Nov Des
1 Meningkatkan kompetensi anggota komite PPIRS dengan aktif Menciptakan kualifikasi 100%
mengikuti pelatihan dan workshop yang kompeten
2 Membuat kebijakan proses pengelolaan peralatan terkait Terlaksananya pengelolaan 100%
Farmasi,Dokumen dan Alkes peralatan kadaluarsa di RS
3 Memonitor peralatan single use yang direuse 100%
4 Membuat program Pendidikan dan Pelatihan PPIRS kepada seluruh 100%

staf
Terealisasinya pendidikan
dan pelatihan PPIRS
5 Membuat ceklist program penyuluhan yang disampaikan kepada Penyuluhan yang diberikan 80%
pasien dan keluarga dapat terukur
Unit Kegiatan : Tatakelola Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

Jadwal Pelaksanaan
1
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program
peningkatan mutudalam analisis informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar
2 Mendokumentasikan bukti tindakan yang diambil bila tidak
memenuhi harapan mutu dari pelayanan yang dikontrakan
3
Memberikan data dan informasi kepada unit yang dibutuhkan untuk
mengelola dan meningkatkan asuhan
Unit Kegiatan : Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Jadwal Pelaksanaan
Agst Sep Okt Nov Des
1 Membuat rencana tindak lanjut dari monitoring data program Fasilitas/lingkungan aman
manajemen resiko fasilitas/lingkungan dari resiko bahaya
Agar data resiko/insiden
fasilitas yang terjadi dapat
diantisipasi/dihindari
terjadi lagi
2 Melakukan koordinasi dengan pihak penyewa lahan (bank, Agar keselamatan petugas
koperasi,parkir ) untuk kelengkapan sarana & alat keselamatan sesuai penyewa lahan terjamin
ketentuan di rumah sakit dalam memanfaatkan area
yang disewa Sarana dan petugas
penyewa lahan
memahami standar
keselamatan rumah sakit
3 Melakukan edukasi penanganan bahan berbahaya yang mungkin akan Agar petugas penyewa
ditemui oleh petugas penyewa lahan lahan mengetahui teknik
penanganan bahan
berbahaya di rumah sakit
Petugas penyewa lahan
tidak takut dengan
kejadian terkena bahan
berbahaya di rumah sakit
4 Menyusun rencana uji coba kegiatan penanggulangan bencana Agar jika terjadi bencana, Sarana dan semua
internal & eksternal rumah sakit sudah memiliki petugas di rumah sakit
pola : strategi siap siaga dalam
komunikasi,pengelolaan menghadapi bencana
sumber internal maupun eksternal
daya/alternatif,pengelolaan
kegiatan klinis waktu
kejadian,penugasan dan
peran staf yg diberi
tanggungjawab, dan proses
alternatif petugas yg
ditunjuk saat kejadian.
5 Membuat daftar tanya jawab terkait penanganan bencana internal &
eksternal Agar setiap petugas di
rumah sakit memahami Rumah sakit memiliki
teori dan teknik dalam standar dan prosedur
menghadapi bencana penanganan bencana
6 Menyusun assesment resiko kebakaran saat ada Agar petugas & kontraktor
renovasi/pembangunan memahami dan mematuhi
upaya menghindari
terjadinya kebakaran saat Tidak adanya terjadi
renovasi/pembangunan kebakaran baik di area
maupun fasilitas yg
berdekatan dengan
pembangunan
7 Merencanakan kegiatan sistem deteksi dini kebakaran & asap untuk Agar alat pengamanan
petugas deteksi dini kebakaran
dapat diuji coba Alat deteksi dini
kebakaran dan asap dalam
kondisi baik/standby
8 Menyusun laporan kegiatan tindak lanjut dari analisa monitoring alat- Agar kegiatan tindak lanjut
alat medis yang sudah dilaksanakan petugas baik preventif & korektif yang sudah dilakukan
dapat dilihat dan dianalisis
ketepatannya Ada proses monitoring
dan rencana tindak lanjut
dari pengelolaan alat
medis
9 Membuat simulasi pertanyaan terkait penanganan keselamatan Agar pengetahuan dan
fasilitas yg aman dan efektif untuk di uji coba ke petugas terkait prosedur penanganan
keselamatan fasilitas oleh
petugas tetap di pahami Prosedur dan standar
keselamatan fasilitas
tersosialisasi dengan baik
dan up to date
10 Melakukan evaluasi kegiatan pelatihan yang sudah dilakukan untuk Agar pelatihan yang sudah Petugas terkait dapat
petugas terkait dalam penanganan keselamatan fasilitas yg sudah diikuti oleh petugas dapat mengikuti pelatihan-
didokumentasikan sebelumnya memberi dampak terhadap pelatihan terkait
upaya penanganan keamanan fasilitas
keselamatan fasilitas
rumah sakit
Of Action Program Akreditasi RS
Penanggung Jawab Anggaran

Diklat
Bidang Manajemen Resiko

Bidang Manajemen Resiko

Ka.Instalasi UGD
Diklat

Pokja PAB
Pokja PAB

Kabid. Pelayanan dan Komite Medis

Komite PPIRS Diklat
Komite PPIRS, Bag Umum, Farmasi
dan RM RS
Komite PPIRS, Direktur & Bag

Sterilisasi
Komite PPIRS,Diklat dan PKRS
Komite PPIRS, IPCLN dan PKRS

Pemasaran
Pemasaran

Pokja KMMR
Pokja
Pokja PPI
Pokja - Ekstern Rp.50,000,000

Pokja-Ekstern
Pokja KMMR dan Pokja PPI
Pokja-Ekstern
Pokja
Pokja
Pokja - SDM
POA AKREDITASI SNARS
NO KEGIATAN TUJUAN TARGET JADWAL PELAKSANAAN 2018

Aug-18 Sep-18 Oct-18
Anggota Pokja dipilih sesuai SOTK baru Sesuai
1 Revisi Pokja ( baik Penempatan dan Uraian Tugas )
2 Penyusunan Jadwal Memperlancar Koordinasi antar Pokja Rapat Pokja terstruktur
Rapat POKJA
3 Kelompok Manajemen
a TKRS Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
b KKS Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
c PMKP Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
d PKPO Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
e MFK Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
4 Kelompok Medis
a AP Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
b ARK Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
c PROGRAM NASIONAL Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
d PAP Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
e PAB Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
5 Kelompok Keperawatan
a MKE Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
b SKP Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
c MIRM Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
d HPK Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
e PPI Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
POA AKREDITASI SNARS
NO KEGIATAN TUJUAN TARGET JADWAL PELAKSANAAN 2018

Aug-18 Sep-18 Oct-18
f IPKP Evaluasi Kesiapan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
6 Rapat Koordinasi POKJA Tercapainya Keterkaitan POKJA Dokumen Terpenuhi Lengkap
7 Self Assesment Mengetahui pencapaian masing - Dokumen Terpenuhi Lengkap,
masing POKJA Sosialisasi sudah terlaksana
8 Persiapan Verifikasi Tercapainya kesiapan POKJA
Seluruh self Assesment lengkap
9 Verifikasi Menuju Akreditasi PARIPURNA PARIPURNA
JADWAL PELAKSANAAN 2018 P.JAWAB ANGGARAN KETERANGAN
Nov-18 Dec-18 Jan-19 Feb-19
Direktur non budget Sudah dilakukan 10 Agustus 2018
Direktur non budget Rapat Pokja dilakukan setiap minggu hari

Selasa jam 09.00 WIB
AP
ARK
PROGRAM NASIONAL
PAP
PAB
MIRM
HPK
PPI
IPKP
PPI
JADWAL PELAKSANAAN 2018 P.JAWAB ANGGARAN KETERANGAN
Nov-18 Dec-18 Jan-19 Feb-19
IPKP
Minggu 1 - 2
Minggu 3 - 4
No Standar kegiatan Sasaran Tujuan

Sept Okt
1 Membentuk tim akreditasi Pimpinan rumah sakit √

Mensosialisasikan standar Agar seluruh karyawan mengetahui tentang
2 Seluruh karyawan √
akreditasi akreditasi versi JCI
SKP 1-2, ARK 1-2, HPK 1-3, AP

1-2, PAP 1-3, PAB 1-3, PKPO 1-
3 3, MKE 1-4, PMKP 1-4, PPI 1-4, Membuat seluruh dokumen Tim Pokja akreditasi Agar terpenuhi semua standar akreditasi √
TKRS 1-4, MFK 1-4, KKS 1-6, yang dibutuhkan
MIRM 1-5, PROGNAS 1-2, IPKP
1-2
Sosialisasi SKP 1-2, ARK 1-2,

HPK 1-3, AP 1-2, PAP 1-3, PAB Mensosialisasikan dokumen
4 1-3, PKPO 1-3, MKE 1-4, PMKP Agar seluruh karyawan melakukan pekerjaan
1-4, PPI 1-4, TKRS 1-4, MFK 1- yang telah dibuat oleh tim Seluruh karyawan sesuai dengan standar akreditasi
pokja akreditasi
4, KKS 1-6, MIRM 1-5,
PROGNAS 1-2, IPKP 1-3
SKP 3-4, ARK 3-4, HPK 4-5, AP

3-4, PAP 4-5, PAB 4-6, PKPO 4-
5 5, MKE 5-8, PMKP 5-8, PPI 5-8, Membuat seluruh dokumen Tim Pokja akreditasi Agar terpenuhi semua standar akreditasi
TKRS 5-8, MFK 5-8, KKS 7-12, yang dibutuhkan
MIRM 6-10, PROGNAS 3-4,
IPKP 3-4
Evaluasi SKP 1-2, ARK 1-2, HPK
1-3, AP 1-2, PAP 1-3, PAB 1-3,
6 PKPO 1-3, MKE 1-4, PMKP 1-4, Mengevaluasi penerapan Untuk mengetahui sejauh mana penerapan
Seluruh karyawan
PPI 1-4, TKRS 1-4, MFK 1-4, KKS standar yang telah ada standar yang telah dilakukan
1-6, MIRM 1-5, PROGNAS 1-2,
IPKP 1-2

HPK 4-5, AP 3-4, PAP 4-5, PAB Mensosialisasikan dokumen
7 4-6, PKPO 4-5, MKE 5-8, PMKP Agar seluruh karyawan melakukan pekerjaan
5-8, PPI 5-8, TKRS 5-8, MFK 5- yang telah dibuat oleh tim Seluruh karyawan sesuai dengan standar akreditasi
pokja akreditasi
8, KKS 7-12, MIRM 6-10,
PROGNAS 3-4, IPKP 3-4
SKP 5-6, ARK 5-6, HPK 6-7, AP

5-6, PAP 6-7, PAB 7-8, PKPO 6-
8 7, MKE 9-12, PMKP 9-12, PPI 9- Membuat seluruh dokumen Tim Pokja akreditasi Agar terpenuhi semua standar akreditasi
11, TKRS 9-13, MFK 9-11, KKS yang dibutuhkan
13-18, MIRM 11-15, PROGNAS
5, IPKP 5-6

4-5, AP 3-4, PAP 4-5, PAB 4-6,
9 PKPO 4-5, MKE 5-8, PMKP 5-8, Mengevaluasi penerapan Untuk mengetahui sejauh mana penerapan
Seluruh karyawan
PPI 5-8, TKRS 5-8, MFK 5-8, KKS standar yang telah ada standar yang telah dilakukan
7-12, MIRM 6-10, PROGNAS 3-
4, IPKP 3-4

HPK 6-7, AP 5-6, PAP 6-7, PAB
7-8, PKPO 6-7, MKE 9-12, Mensosialisasikan dokumen Agar seluruh karyawan melakukan pekerjaan
10 PMKP 9-12, PPI 9-11, TKRS 9- yang telah dibuat oleh tim Seluruh karyawan sesuai dengan standar akreditasi
13, MFK 9-11, KKS 13-18, pokja akreditasi
MIRM 11-15, PROGNAS 5, IPKP
5-6
6-7, AP 5-6, PAP 6-7, PAB 7-8,
11 PKPO 6-7, MKE 9-12, PMKP 9- Mengevaluasi penerapan Untuk mengetahui sejauh mana penerapan
Seluruh karyawan
12, PPI 9-11, TKRS 9-13, MFK standar yang telah ada standar yang telah dilakukan
9-11, KKS 13-18, MIRM 11-15,
PROGNAS 5, IPKP 5-6
Mensosialisasikan dokumen Agar seluruh karyawan melakukan pekerjaan

12 Expo seluruh pokja yang telah dibuat oleh tim Seluruh karyawan sesuai dengan standar akreditasi
pokja akreditasi
Sosialisasi BHD, APAR, Hand Membuat seluruh dokumen

13 Hygiene, identifikasi pasien Tim Pokja akreditasi Agar terpenuhi semua standar akreditasi
yang dibutuhkan
dan resiko jatuh dll
14 Evaluasi keberhasilan masing- Mengevaluasi penerapan Untuk mengetahui sejauh mana penerapan
Seluruh karyawan
masing pokja standar yang telah ada standar yang telah dilakukan
Untuk mengetahui keberhasilan dari
15 Survei akreditasi penilaian oleh tim KARS Seluruh karyawan akreditasi
Nov Des Jan-19 Feb-19 Mar-19
Jadwal Pelaksanaan
Agus Sept Okt Nov Penanggung Jawab
1 Revisi SK Tim Akreditasi
Penempatan tim sesuai dengan Percepatan proses pembuatan dokumen, Direktur
tupoksi sosialisasi, dan pelaksanaannya.
2 Sosialisasi hasil workshop Peningkatan Pengetahuan dan Seluruh Tim Akreditasi terpapar dengan
SNARS Edisi I pemahaman tim akreditasi SNARS edisi I
mengenai SNARS edisi I
3 Tindak lanjut PPS Memperbaiki hasil evaluasi Terpenuhinya Standar Akreditasi Program
( Perencanaan Perbaikan Surveyor Khusus
Strategi) Koordinator
masing-masing tim
4 Inventarisasi Dokumen yang Penyesuian atau revisi serta tambahan Koordinator

sudah ada Mengumpulkan, memilah dan dokumen baru sesuai pedoman SNARS edisi I masing-masing tim
mengidentifikasi kebutuhan
dokumen sesuai pedoman
SNARS edisi I
5 Rapat rutin tim akreditasi Koordinasi dan evaluasi Koordinator

kegiatan tim akreditasi Tercapainya target masing-masing tim baik masing-masing tim
pembuatan dokumen, sosialisasi, dan
pelaksanaannya.
6 Menyiapkan Regulasi, Tersedianya Regulasi, Terpenuhinya seluruh Elemen Penilaian dari Ketua Tim
Dokumen, serta Implementasi Dokumen, serta Bukti masing -masing BAB Akreditasi
BAB PKPO, ARK, AP, PAP,PAB, Implementasi setiap BAB
MKE sesuai SNARS edisi I
7 Mengikuti Verifikasi Post Mempertahankan dan Mampu mempertahankan dan menjaga mutu Ketua Tim
Survey Akreditasi tahun 2017 meningkatkan implementasi pelayanan RS Akreditasi
mutu layanan RS
Anggaran
-
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR/
No. LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN PENILAIAN
1 POKJA PMKP
PMKP 1.1(Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan
1 melaksanakan program peningkatan mutudan keselamatan pasien meliputi seluruh
keselamatan pasien) organisasi
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai

PMKP. 1.5. (Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dengan peranan mereka dalam program
2
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Staf berpartisipasi dalam pelatihan

3 (Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program) sebagai bagian dari pekerjaan rutin
mereka
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

PMKP.2.1. (Pedoman praktek klinis clinical pathway bagaimana penggunaan pedoman klinis,
4 dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman clinical pathways dan atau protokol
dalam memberikan asuhan klinis) klinis telah mengurangi adanya variasi
dari proses dan hasil (outcomes)
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka

PMKP.4.(Orangdengan pengalaman,pengetahuan dan
yang bertanggung jawab untuk
5 keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisa
melakukan tindak lanjut (lihat juga
data secara sistematik)
TKP.3.4, EP 2)
PMKP.4.2. (Analisa dari proses dilakukan dengan

Perbandingan dilakukan dengan praktek
6 pembandingan secara internal, membandingkan
yang baik
dengan rumah sakitlainnya
Pimpinan rumah sakit bertanggung
PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa
jawab bahwa data yang disampaikan ke
7 data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site
publik dapat di pertanggungjawabkan
dapat dipercaya.)
( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dari
Datasegi
yangmutu dan hasilnya
disampaikan (outcome).
kepada publik
8 dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat telah dievaluasi dari segi validitas dan
dipercaya.) reliabilitasnya.
Analisis secara intensif terhadap data
PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data menunjukkan dilakukan jika terjadi penyimpangan
9
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) tingkatan, pola atau kecenderungan dari
KTD
Semua kesalahan obat (medication error)

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya
10 yang signifikan dianalisis (lihat juga
variasi dan kecenderungan dari KTD.)
MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy)

11 antara diagnosis pra dan pasca operasi
dianalisis
KTD atau pola KTD selama sedasi

12 moderat atau dalam dan anestesi
dianalisis
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
13
variasi dan kecenderungan dari KTD.) rumah sakit dianalisis
PMKP 1.1(Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan
1 melaksanakan program peningkatan mutudan keselamatan pasien meliputi seluruh
keselamatan pasien) organisasi
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai

PMKP. 1.5. (Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dengan peranan mereka dalam program
2
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Staf berpartisipasi dalam pelatihan

3 (Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program) sebagai bagian dari pekerjaan rutin
mereka
2 POKJA MPO
MPO.1.(Penggunaan obat di rumah sakit sesuai
Melakukan review atas sistem
1 dengan undangundang, dan peraturan yang berlaku
manajemen obat
dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.)
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
( Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan

2 undang-undang, dan peraturan yang berlaku dan Pengadaan sumber informasi obat
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.)
MPO.2.( Obat dengan cara seleksi yang benar,

3 digunakan untuk peresepan atau pemesanan ada di Revisi dan sosialisasi
stok atau siap tersedia.)
Implementasi keterlibatan praktisi

MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar obat
4 pelayanan kesehatan dalam penggunaan
yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit )
obat
( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang

5 Implementasi pengawasan obat baru
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit )
( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang melakukan review formularium Rumah
6
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit ) Sakit
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
7 MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.) Revisi dan sosialisasi
7 MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.) Revisi dan sosialisasi
MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan

8 Revisi dan sosialisasi
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan

9 Sosialisasi
oleh kebijakan dan prosedur )
MPO.4.1.( Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen

dari suatu pemesanan atau penulisan resep yang
10 Revisi
lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel untuk
digunakan.)
( Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari suatu

11 pemesanan atau penulisan resep yang lengkap serta Revisi
jenis pemesanan yang akseptabel untuk digunakan.)
MPO.4.2.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas

12 yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan Revisi dan sosialisasi
resep atau memesan obat-obatan.)
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang

13 kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep atau Revisi
memesan obat-obatan.
MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam

14 Pelatihan penyiapan produk steril
lingkungan yang aman dan bersih )
MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat ditelaah

15 Uji kompetensi petugas penelaah resep
ketepatannya )
MPO.6.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang

16 Revisi
kompeten yang diijinkan untuk memberikan obat )
MPO.6.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang
16 Revisi
kompeten yang diijinkan untuk memberikan obat )
3 POKJA KPS
1. Mengundang pemateri dari luar

KPS. 3. (Rumah sakit menggunakan proses yang lembaga yang telah memiliki kompetensi
ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan dibidang manajemen nyeri
1
ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan 2. Mengundang peserta pelatihan
pasien.) (seluruh tenaga Fungsional RS)
1. Membuat pedoman orientasi unit

(Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan
untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
2 2. Membuat blangko penilaian staf baru
ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan
pasien.)
3. Mengadakan evaluasi kinerja staf
baru
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
1. Membuat pedoman orientasi

unit
KPS.4. (Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan 2. Membuat blangko penilaian
3
ketrampilan staf non klinis konsisten dengan staf baru
kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan. )
3. Mengadakan evaluasi kinerja
staf baru
KPS. 6. (Rencana susunan kepegawaian rumah sakit
dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, Merumuskan dan membuat draf
4
dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf pendelegasian wewenang
yang diinginkan
1. Pelatihan Sasaran keselamatan
Pasien
KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun yang
5 2. Pelatihan PIC
lain untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya )
3. Pelatihan Analisa data dan
validasi data
1. Melakukan asesmen kebutuhan

pelatihan dan pendidikan
2. Menginput data pelatihan dan

pendidikan dari unit kerja
(Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan
yang in-service berkelanjutan, maupun yang lain
6 3. Merekap data pelatihan
untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
(Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan
yang in-service berkelanjutan, maupun yang lain
6
untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
4. Membuat rencana kerja
anggaran
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
1. Merevisi pedoman medical cek

up karyawan
2. Menindak lanjuti hasil medical

KPS. 8.4. (Rumah sakit menyediakan program cek up
7
kesehatan dan keselamatan staf.) 3. Melakukan vaksinasi dan
imunisasi karyawan
KPS.10. (Rumah sakit mempunyai tujuan yang

terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi
Menginput semua RKK dalam sim Rs
8 wewenang kepada semua anggota staf medis untuk
sehingga diakses unit pelayanan
menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis
lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)
( Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,

prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang
Meninjau ulang kembali RKK yang
9 kepada semua anggota staf medis untuk menerima
sudah ada
pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
( Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,

prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang
10 kepada semua anggota staf medis untuk menerima
pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)
1. Membuat evaluasi profesional

medis yang sesuai standar
2. Melakukan evaluasi profesional

staf medis
KPS.11. (Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
11
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan
pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)
KPS.11. (Rumah Sakit menggunakan proses
3. Melakukan komparasi evaluasi
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
11 profesional staf medis dengan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan
literatur terkini
pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)
4. Melakukan analisa terhadap
evaluasi profesional staf medis
KPS.14. (Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan 1. Melakukan evaluasi kinerja
12
peningkatan mutu rumah sakit, termasuk keperawatan dalam peningkatan mutu
mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf
keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan
13
peningkatan mutu rumah sakit, termasuk
mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)
4 POKJA TKP
TKP.3.1 Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh

Melakukan pertemuan kembali dengan
masyarakat untuk mengembangkan dan memperbaiki
1 masyarakat dalam rangka menyusun
rencana stategik dan operasional guna menampung
rencana strategik
kebutuhan masyarakat
Melakukan pertemuan kembali dengan
Pimpinan Rumah sakit bersama dengan pimpinan
organisasi pelayanan kesehatan
2 organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun
puskesmas sekitar rumah sakit dalam
rencana bagi masyarakat
rangka menyusun revisi rencana strategik
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu Melakukan pertemuan kembali dengan
atau kelompok pemangku kepentingan dalam pemangku kepentingan dalam
3
masyarakat sebagai bagian dari rencana strategik dan masyarakat dalam rangka penyusunan
operasional revisi rencana strategik
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan Melakukan pendidikan masyarakat

4 masyarakat tentang promosi kesehatan dan tentang promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit pencegahan penyakit diluar rumah sakit
TKP.3.2/ Pimpinan menggunakan proses untuk Melakukan kajian ulang untuk

melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan penggunaan tekhnologi prosedur
5
dalam asuhan pasien, prosedur, tekhnologi, peralatan peralatan dan sediaan farmasi yang akan
farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba digunakan
TKP.3.3/Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis Melakukan evaluasi dan adendum

6 dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan perjanjian kontrak yang menggambarkan
melalui perjanjian kontrak cakupan pelayanan
Pelayanan diberikan berdasarkan kontrak dan Memberikan pelayanan berdasarkan

7
perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien perjanjian kontrak
Melakukan evaluasi kontrak dan

TKP.3.3.1/Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
perjanjian dilakukan sebagai bagian dari
8 terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program
program peningkatan mutu keselamatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
pasien
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
TKP.3.4/ Kinerja para profesional diukur sebagai Melakukan evaluasi kinerja profesional
9
bagian dari peningkatan kinerja klinis tenaga medis
10 TKP.3.5/Ada proses terencana untuk retensi staf Membuat revisi program retensi staf
10 TKP.3.5/Ada proses terencana untuk retensi staf Membuat revisi program retensi staf
Merencanakan pendidikan berkelanjutan

Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan staf dikaitkan dengan program
11
pendidikan berkelanjutan bagi staf peningkatan mutu rumah sakit dan
keselamatan pasien
TKP.6/Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk Membuat kerangka kerja untuk

12
mengelola etika rumah sakit mengelola etika rumah sakit
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan Menyusun Kerangka kerja etika rumah
13 internasional dalam mengembangkan kerangka kerja sakit dengan mempertimbangkan norma
kode etik rumah sakit etis nasional dan internasional
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
TKP.6.2/ Kerangka kerja rumah sakit untuk

Membuat kerangka kerja etis rumah sakit
manajemen etis mendukung hal-hal yang
14 untuk mendukung penyelesaian dilema
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam
etis dalam asuhan pasien
asuhan pasien
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis Membuat kerangka kerja etis rumah sakit
15 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada untuk mendukung penyelesaian etis pada
dilema etis dalam pelayanan non klinis dilema pelayanan non klinis
16 Dukungan ini siap tersedia Menyediakan dukungan yang dimaksud
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi Membuat kerangka kerja Etis dalam
17 pelaporan yang aman bagi masalah etis dan pelaporan kinerja komite etis secara
hukum/legal rutin/periodik
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
5 POKJA MFK
1. Menyurati dinas terkait untuk

pemeriksaan fasilitas
MFK. 1 Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi
kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau 2. Melaksanakan perbaikan sesuai
1
catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas dengan hasil pemeriksaan
setempat
Menyusun program manajemen risiko

dari setiap bidang MFK yaitu
2 MFK.2 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya keselamatan & keamanan, bahan
berbahaya, emergensi/bencana,
kebakaran, peralatan medis dan utilitas
1. Menunjuk personil yang bertanggung
jawab untuk mengawasi program risiko
dan uraian tugas
MFK.3 Petugas tersebut merencanakan dan
2.Melatih tenaga dengan pelatihan
3 melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g)
inhouse dan exhouse training
Maksud dan Tujuan.
Membuat blangko monitoring

MFK.3.1 Data monitoring digunakan untuk
4 manajemen risiko dari semua aspek
mengembangkan/meningkatkan program
program risiko yang sudah disusun tsb
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
MFK 4.1 Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan

Membuat surat ke dinas PU untuk
5 fasilitas fisik terkini dan akurat yang
pemeriksaan fisik
didokumentasikan
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko Membuat program perencanaan

6
yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut pemeriksaan fasilitas fisik
Membuat program keamanan dari
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam
7 panduan keamanan yang sudah disusun
melaksanakan rencananya
tersebut
1 . Perencanaan renovasi
gedung yang dibutuhkan beserta
RAB
MFK 4.2 Rumah sakit menyusun rencana dan 2. Memasukan anggaran
anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, perbaikan pada RKA tahunan
8 bangunan, atau komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan
efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)
1. Membuat daftar bahan dan limbah

berbahaya
2. Sosialisasi bahan dan limbah

MFK.5. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan berbahaya ke unit independen
limbah berbahaya dan mempunyai daftar
9 terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di
rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP
1)
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
MFK 7.2 Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

Menjadwalkan pelatihan pengamanan
10 diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang
kebakaran & asap
frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit
MFK 7.3.Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah Melakukan sosialisasi kepada karyawan,
11
dimplementasikan pasien dan pengunjung
MFK 8 Peralatan medis di seluruh rumah sakit Membuat program perencanaan

12 dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
AP.6.5, EP 1) peralatan medis
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga

13 Membuat jadwal inspeksi alat medis
AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga
13 Membuat jadwal inspeksi alat medis
AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
Menyusun daftar peralatan/inventaris

MFK 8.1 Data hasil monitoring digunakan untuk yang harus dilakukan perbaikan bahkan
14
keperluan perencanaan dan perbaikan penggantian karena mulai berkurangnya
fungsi maupun umur pakai
- Membuat form pemeriksaan fungsi

sistem pendukung (listrik,
genset,limbah, ventilasi, gas medis)
MFK.10.2 Data hasil monitoring digunakan untuk - Sosialisasi ke petugas penanggung
15
tujuan perencanaan dan peningkatan jawab
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
- Melakukan koordinasi dengan

bagian Diklat tentang pelatihan
terkait ke MFK
MFK 11.Untuk setiap komponen dari program
manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada - Mengikutkan sertakan petugas
pendidikan yang direncanakan untuk memastikan staf pelatihan sesuai jadwal
16
dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab
mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP5, AP.6.2,
EP 6)
1. Melakukan koordinasi dengan

bagian Diklat tentang pelatihan
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, terkait ke MFK
pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah 2. Mengikutkan sertakan petugas
17
sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift. pelatihan sesuai jadwal
1. Menyusun jadwal/agenda
sosialisasi untuk pekerja kontrak,
vendor tentang fasilitas yang aman
MFK 11.1 Staf dapat menjelaskan dan/atau dan efektif
2. Membuat form laporan
18 memperagakan peran mereka dalam menghadapi
kegiatan sosialisasi
kebakaran.
1. Menyusun jadwal/agenda
sosialisasi untuk petugas terkait
penanganan kedaruratan bencana
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan internal dan eksternal
tindakan untuk menghilangkan,
19 2. Melakukan sosialiasi
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
tindakan untuk menghilangkan,
19
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
20 dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan Melakukan sosialiasi
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan
yang berkaitan dengan kedaruratan.

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
21 Melaksanakan simulasi bencana
kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
(community).
6 POKJA APK
APK 1 Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

Membuat evaluasi yang konsisten untuk
1 kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya
hasil skrining
rumah sakit.
Ada suatu ( lihatuntuk
proses juga melengkapi
TKP 3.2,EP.2 ) tes
hasil
diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan Melengkapi regulasi tentang
2
apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di kelengkapan hasil tes sebelum dirawat
rujuk.
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan

Melengkapi penetapan Skrining dan tes
3 tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum
diagnose sebelum pasien dirawat
penerimaan pasien.
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Melengkapi dan melakukan proses mengelola

APK 1.1 Ada proses penanganan pasien bila tidak pasien bila tidak ada tempat tidur pada unit
4 tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun yang diinginkan ada fasilitas lain yang
diseluruh rumah sakit. disediakan meskipun tidak sesuai dengan
layanan yang diinginkan
Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis
Melengkapi regulasi tentang proses
5 bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
triage yang sesuai standar
kegawatannya.
APK 1.1.2 Ada pemeriksaan skrining utk membantu Melakukan pelatihan untuk semua
6
staf mengetahui kebutuhan pasien petugas yang melakukan skriening
Melakukan sosialisasi atau pelatihan
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai
7 kepada staf tentang kebutuhan
kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.
pemeriksaan skrining
Melengkapi panduan dengan kriteria
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan prioritas dan penuhi kebutuhan pasien
8 preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif terkait layanan preventif kuratif
diprioritaskan. rehabilitative dan paliatif yang perlu
diprioritaskan
Memberikan informasi yang jelas

APK 1.1.3 Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan kepada semua pasien rawat inap dan
9 diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pasien rawat jalan jika terjadi
pelayanan atau pengobatan. keterlambatan dalam perawatan dan
penatalaksanaan
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Melakukan monitoring dan evaluasi

terhadap pelaksanaan kebijakan dan
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
10 prosedur penundaan pelayanan maupun
pelaksanaan secara konsisten.
tindakan untuk menjaga konsistensi
pelaksanaan
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau

Melengkapi serta evaluasi kriteria untuk
pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan
11 masuk atau pindah bagi unit atau layanan
khusus termasuk penelitian dan program sesuai
khusus dan intensif
dengan kebutuhan pasien
Melengkapi semua kriteria masuk atau

12 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
pindah berbasis fisiologi
Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan Menunjuk individu yang tepat untuk
13
kriteria. mengembangkan kriteria siap bukti prosesnya
Melengkapi dan melakukan pelatihan

14 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. bagi seluruh staf diruang intensif atau
pelayanan khusus
APK 2.1 Staf melengkapi dokumen rencana Melengkapi rencana pelayanan pasien di
15
pelayanan pasien didalam status. rekam medis
APK 2.1 Staf melengkapi dokumen rencana Melengkapi rencana pelayanan pasien di
15
pelayanan pasien didalam status. rekam medis
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap Membuat form discharge palning yang
16
untuk dipulangkan. spesifik
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan
memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan
17 Menyempurnakan sesuai standar
apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas Melakukan telusur rekam medis terbuka
18 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan tertutup untuk melihat kelengkapan
dan AP.2, EP 2). rekam medis
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang

Mencatat dalam rekam medis proses
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara
19 pasien yang diperbolehkan meninggalkan
dalam
APK 3.1proses rencana
Rumah sakit pengobatan dengan
mengidentifikasi izin yangdan
organisasi rumah
Membuatsakit
danuntuk waktu tertentu
melakukan proses
disetujui untuk waktu tertentu.
individu penyedia pelayanan kesehatan di
mengidentifikasi siap dan dimana saja
20 lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
praktisi kesehatan rumah sakit dan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi Melengkapi rujukan keluar rumah sakit
Apabila memungkinkan komunitas sesuai dengan populasinya
pasien (lihat juga PPK.3,rujukan
EP 2) keluar rumah sakit dengan menyebutkan secara pasti
21 ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan
individu atau rumah sakit tertentu di
dari mana pasien berasal.
komunitas tempat tinggal pasien
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
APK 3.3 Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan Melengkapi identifikasi pasien dengan
22 lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pelayanan lanjutan yang membutuhkan
pertama dilaksanakan. resume rawat
Melakukan jalan dan monitoring
evaluasi
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume
terhadap data identifikasi bagaimana
23 pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang
rangkuman dikelola dan tunjuk siapa
menjaga.
yang mengelola
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari
24 Melengkapi panduan summary list
resume pelayanan.
Mengoptimalkan implementasi instruksi

APK 3.4 Instruksi mencakup kapan mendapatkan
25 tentang kapan mendapatkan pelayanan
pelayanan yang mendesak.
yang mendesak
Melengkapi petunjuk tentang perawatan

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
26 yang diperlukan
Melakukan berkenaan
edukasi terhadapdengan
pasien yang
diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
kondisi pasien
menolak nasehat medis secara optimal
Apabila diketahui ada dokter keluarga, kepadanya dan melakukan identifikasi PPK 1
27
diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2) dikomunitas pasien untuk dapat
menginformasikan belum tuntasnya
asuhan pasien tersebut pada rawat inap
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Melengkapi proses penolakan nasehat

Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan
28 medis dan dokumentasikan dalam rekam
peraturan yang berlaku.
medis
Melengkapi proses rujukan dengan

APK 4 Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang menetapkan siapa yang bertanggung
bertanggung jawab selama proses rujukan serta jawab selama pemindahan berlangsung
29
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama dengan perbekalan dan peralatan yang
transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3) diperlukan selama proses pemindahan
tersebut
Melakukan dan melengkapi proses

Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima
30 rujukan ke rumah sakit penerima secara
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
tepat
APK 4.4 Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat Melengkapi pengisian resume pasien saat
31
alasan rujukan. dirujuk
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi Melengkapi pengisian resume pasien saat
32
khusus sehubungan dengan proses rujukan. dirujuk
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala Melengkapi rekam medis dengan pasien
33 perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan. yang dilakukan rujukan
Melengkapi seluruh transportasi yang
APK 5 Transportasi disediakan atau diatur sesuai
34 dengankebutuhan dan status pasien.
disediakan atau dipesan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Melengkapi kendaraan transportasi milik
Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi rumah sakit sesuai hukum dan peraturan
35 hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan Melengkapi
yang berlakudan mengimplementasikan
terkait dengan kegiatan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan. dengan
kerja baik proses
kondisi dan untuk memantau
program maupun
Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan
kualitas dan keamanan
pelaksanaan program transportasi yang
pemeliharaan
transportasi yang disediakan atau dikelola rumah
36 disediakan atau diatur rumah sakit
sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga
kuesioner kepuasan pengguna ambulans
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
termasuk proses untuk melayangkan dan
mengatasi pengaduan
7 AP
Membuat kebijakan dan prosedur rumah

AP.1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan
sakit menegaskan assesment informasi
1 asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien
yang harus diperoleh dari pasien rawat
rawat jalan.
jalan
Membuat kebijakan dan prosedur rumah
AP.1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan
sakit menegaskan assesment informasi
1 asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien
yang harus diperoleh dari pasien rawat
rawat jalan.
jalan
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang Mendokumentasi assesmen pasien rawat

2
informasi
AP.1.1 Isi yang harus
minimal didokumentasi
asesmen untuk
ditetapkan olehasesmen.
setiap inap dan rawat jalan
disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci
3 elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan Melakukan assesment lebih rinci
pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4,
Hanya
EP 1). mereka yang kompeten sesuai perizinan, Sesuai perizinan undang undang dan
4 undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
peraturan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan Melengkapi assesment rawat jalan dan
5
dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1). rawat inap
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan Melengkapi assesment rawat jalan dan
6
ditetapkan dalam kebijakan. rawat inap
AP1.2 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat Melakukan assesment lebih rinci baik faktor
assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan fisik, psikologis, social dan ekonomi
7
pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) kesehatan
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
AP.1.5 Asesmen medis dicatat dalam rekam medis Sosialisasi kembali tentang kepatuhan
8 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat pengisian jam dan tanggal saat
inap. melakukan asesmen medis
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis Sosialisasi kembali tentang kepatuhan
9 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat pengisian jam dan tanggal saat
inap. melakukan assesment keperawatan
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis Sosialisasi kembali tentang kepatuhan
9 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat pengisian jam dan tanggal saat
inap. melakukan assesment keperawatan
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
AP.1.5.1 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum Melakukan assesment medis pasien
10
operasi. bedah dicatat sebelum operasi
AP.1.6 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional Sosialisasi isi SPO skrining Gizi pada
11
sebagai bagian dari asesmen awal. perawat
Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut

12
kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk

mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen
13 fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko
jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen
fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen
14
awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP
2).
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai

15
kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
AP.1.7 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga

16 Pelatihan manajemen nyeri
PP.6, EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen

awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan
17 asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien,
dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen
awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan
17 asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien,
dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi

asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai
18
kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
AP.1.8 Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis

Penetapan isi assesment khusus untuk
19 tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
setiap populasi yang ditandatangani rs
mendalam perlu dilaksanakan
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan - Penerbitan form assesment khusus
20 kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien - Sosialisai form
AP.1.9 Pasien yang akan meninggal dan keluarganya

dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a Sosialisasi SPO dan pengisian form
21
s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan assesment terminal
mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang

22
diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam

23
rekam medis pasien
AP.1.10 Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan
asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar
rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1) Sosialisasi form assesment khusus pasien
24
rujuk luar rumah sakit
AP.1. 11 Ada proses untuk identifikasi pasien yang

25 rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga Revisi discharge
APK.3, EP 2)
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
AP.2 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
menentukan respons mereka terhadap pengobatan Sosialisasi assesmet ulang oleh dokter
26
(lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; dalam pengobatan
MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan

pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat Sosialisasi assesmet ulang oleh dokter
27
juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dalam pengobatan
dan 2; dan AP.1.9, EP 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai
dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan
yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, Sosialisasi assesmet ulang oleh dokter
28
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan dalam pengobatan
prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan
PAB.5.3, EP 1)
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

Sosialisasi assesmet ulang oleh dokter
29 kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama
dalam pengobatan
fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit
menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi
Sosialisasi assesmet ulang oleh dokter
30 pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari
dalam pengobatan
sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk
AP.3 Petugas
jadwal asesmenyang kompeten
ulang yangseperti
bagi kasus melakukan
ini. Sosialisasi assesmen ulang serta dicatat
31 asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh
pada catatan cppt
rumah sakit.
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan

asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya Sosialisasi assesmen ulang serta dicatat
32 ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 pada catatan cppt
dan KPS.10, EP 1).
Sosialisasi tentang pemberian informasi

AP.4 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis
33 assesment pasien serta mencatat dalam
dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
cppt baik medis maupun perawat
Sosialisasi tentang pemberian informasi

Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan assesment pasien
34
pasien diikutsertakan dalam proses.
Melakukan analisa
AP. 4.1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya Sosialisasi pada pasien tentang hak dan
35
berdasarkan hasil asesmen. kewajiban pasien
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari

proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah Sosialisasi pada pasien tentang hak dan
36
ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP kewajiban pasien
1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan
dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan
Sosialisasi pada pasien tentang hak dan
37 APK.1.2, EP 5).
kewajiban pasien
AP.5 Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur Membuat dokumen K3 Unit

38
dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan Laboratorium
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih
Melengkapi regulasi pelayanan
39 berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi
AP 5.1 Ada program keselamatan/keamanan laboratorium di luar rumah sakit
undang-undang dan peraturan.
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
Membuat dokumen pasient safety yang
40 potensial di laboratorium dan di area lain yang
spesifik di unit laboratorium
mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4
dan MFK.5).
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui

Melengkapi dokumen K3 dengan
proses yang spesifik dan atau peralatan untuk
41 mengidentifikasi resiko yang spesifik
mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5,
atau peralatan terkait
EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur Membuat program orientasi staf
42 dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga laboratorium untuk prosedur dan praktek
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1). keselamatan keamanan kerja
AP.5.3 Rumah sakit menetapkan waktu yang Melakukan proses kolaborasi dengan
43
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. klinisi/DPJP tentang nilai kritis
Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan

prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik Melakukan monitoring pelaksanaan
44
pelayanan hasil kritis
Melakukan monitoring pelaksanaan
44
pelayanan hasil kritis
AP.5.4 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan Membuat program kalibrasi dan
45
alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . pemeliharaan unit laboratorium
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

46 didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP Membuat jadwal kalibrasi
1)
AP.5.5 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain Membuat SPO terkait pelabelan
47
(lihat juga MFK.5, EP 1). reagensia
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
AP.5,7 Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang Melakukan penelitian untuk menetapkan
48 dilaksanakan. nilai rentang spesifik menurut geografi
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi pasien
rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala Melakukan evaluasi berkala terkait

49
seperlunya. rentang nilai yang dipakai
Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu

50
pelaporan hasil pemeriksaan.
Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan

51
(lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat

52
juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,
53 perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga
MFK.8.1, EP 1)
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah
54 pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten
(lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,
55 melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi
56
ditetapkan dan dilaksanakan.
57 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian

58
hasil pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia

59
dan larutan.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang
kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan
60 hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi

dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk
61
digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau
pembaharuan perjanjian.
PP
Melakukan analisis data dan informasi

PP.2 Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
asesmen pasien dan melakukan
1 terkoordinasika n antar unit kerja, departemen dan
pengintegrasi an dan pengkoordina sian
pelayanan
antar unit kerja
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
PP2.3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan Mencatat Rencana asuhan dalam rekam
2 atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam medis dalam bentuk kemajuan terukur
rekam medis pasien. pencapaian sasaran, sesuai relevansinya
Mencatat Asuhan untuk setiap pasien
PP.2.1.1 Asuhan untuk setiap pasien direncanakan direncanakan oleh dokter penanggung
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), jawab pelayanan (DPJP), perawat dan
3
perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam pemberi pelayanan kesehatan lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap.
Mencatat Rencana asuhan pasien harus

PP.2.1.2 Rencana asuhan pasien harus individual dan
4 individual dan berdasarkan data asesmen
berdasarkan data asesmen awal pasien.
awal pasien.
Mencatat Rencana asuhan pasien dalam

PP.2.1.3 Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
5 bentuk kemajuan terukur pencapaian
dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
sasaran.
Mencatat Rencana asuhan pasien dalam
PP.2.1.3 Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
5 bentuk kemajuan terukur pencapaian
dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
sasaran.
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Mencatat Kemajuan yang diantisipasi

P.2.1.4 Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau
dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan;
6 direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen
berdasarkan hasil asesmen ulang atas
ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
PP.2.1.5 Rencana asuhan untuk tiap pasien direview DPJP mereview dan memverifikas i
7 dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat Rencana asuhan untuk tiap pasien
kemajuannya dengan mencatat kemajuannya
PP 2.2.1 Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan Semua PPA Menulis Perintah tertulis
8
mengikuti kebijakan rumah sakit dengan mengikuti kebijakan Rumah sakit
DPJP membuat permintaan pemeriksaan

PP.2.2.2 Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing diagnostik imajing dan laboratorium
dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis harus menyertakan indikasi klinis
9
klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar dan alasan pemeriksaan yang rasional
mendapatkan interpretasi yg diperlukan. agar mendapatkan interpretasi yg
diperlukan.
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
DPJP yang berwenang menulis perintah

PP.2.2.3 Hanya mereka yang berwenang boleh
10 dan membuat daftar nama staf yang
menuliskan perintah.
berwenang menuliskan perintah
PP.2.3.2 Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam Mencatat Hasil tindakan yang dilakukan
11
rekam medis pasien. dicatat dalam rekam medis pasien.
PP.2.4.1 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang Seluruh Pasien dan keluarga diberi
12 hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, informasi tentang hasil asuhan dan
EP 1). pengobatan
PP.2.4.2 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang Semua Pasien dan keluarga diberi
13 hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan informasi tentang hasil asuhan dan
(lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). pengobatan yang tidak diharapkan
14 PP.3.6 Tidak Dapat Diterapkan
Melaksanakan Penggunaan alat

PP.3.7 Penggunaan alat penghalang(restraint)
15 penghalang(restraint) sesuai dengan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
prosedur
PP 5.1 Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi Melengkapi antopometri pada
16
nutrisi. monitoring nutrisi pasien
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
PP.5.2 Ada proses yang menyeluruh untuk

Membuat proses menyeluruh
17 merencanakan, memberikan dan memonitor terapi
perencanaan terapi nutrisi
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
PP.5.4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat Mencatat Respon pasien terhadap terapi
18
dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). gizi dicatat dalam rekam medisnya
PP.7.1 Semua staf memahami kebutuhan pasien yang Semua staf memahami kebutuhan pasien
19
unik pada akhir kehidupan. akhir kehidupan.
PP.7.2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap Mengimplementasikan pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan terminal sesuai dengan kebutuhan pasien
20
meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a yang akan meninggal sesuai dengan
sampai dengan e diatas). format
Membuat hasil evaluasi Kualitas asuhan
PP.7.3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
21 akhir kehidupan dalam rekam medis
oleh staf dan keluarga pasien.
Pasien
PP.7.1.2 Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah Mencatat dan melakukan asesmen ulang
22 terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP untuk perencanaan dan pengobatan
2) lanjutan dengan lengkap dan kosisten
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
9 POKJA PAB
PAB.1.( Tersedia pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi
Membuat jadwal pelayanan anestesi
kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut
1 untuk keadaan darurat setelah jam
memenuhi standar di rumah sakit, standar
kerja
nasional, undang-undang dan peraturan serta
standar profesional.)
PAB.2.( Seorang individu yang kompeten

Menunjuk personil yang bertanggung
(qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan
2 jawab untuk memelihara program
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
pengendalian mutu
dalam)
- Melakukan revisi status-status

anestesi yang lama
- Sosialisasi status yang sudah

direvisi
PAB.5.3.( Selama pemberian anestesi, status

3 fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor
dan dituliskan dalam rekam medis pasien )
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
(Selama pemberian anestesi, status fisiologis
4 setiap pasien terus menerus dimonitor dan Revisi status dan sosialisasi status
dituliskan dalam rekam medis pasien)
-Revisi status dan sosialisasi
PAB.6.( Setiap status post anestesi pasien

dimonitor dan didokumentasikan dan pasien -Memonitor pasien sesuai kebijakan
5 dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas selama periode pemulihan pasca
yang kompeten atau dengan menggunakan anestesi
kriteria baku.)
-Menuliskan dalam rekam medis

pasien waktu dimulai dan di akhiri
pemulihan anestesi
PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif

didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau Menyediakan Form informed consent
6
orang yang berwenang membuat keputusan bagi tentang prosedur tindakan bedah
pasien.)
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
( Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan

Menyediakan form edukasi untuk
7 dengan pasien dan keluarganya atau orang yang
transfusi darah
berwenang membuat keputusan bagi pasien.)
Adanya personil yang kompeten
( Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan
dalam memberikan edukasi pada
8 dengan pasien dan keluarganya atau orang yang
pasien dan keluarga atau orang yang
berwenang membuat keputusan bagi pasien.)
berwenang membuat keputusan.
PAB.7.3.( Status fisiologis setiap pasien

dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam status
pasien : Hal ini akan dinilai bila tindakannya
Catatan
dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi
umum atau regional maupun sedasi.)
Revisi status lokal anestesi dan

9
sosialisasi status
( Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan
dalam status pasien
10
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan
Revisi status dan sosialisasi status
dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional
maupun sedasi.)
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan
11 Revisi status dan sosiali status
direncanakan dan didokumentasikan )
( Asuhan pasien setelah pembedahan

12 Revisi status dan sosialisasi status
direncanakan dan didokumentasikan )
10 POKJA MKI
MKI. 1.3 Rumah sakit menyediakan informasi tentang

Iengkapi jenis layanan rs berdasarkan
1 pelayanan, jam operasional, dan proses untuk
kiasifikasi rs
mendapatkan pelayanan. (lihat juga TKP.3.1
MKI 1.4 Rurnah sakt menyediakan informasi tentang Publikasikan informasi mutu layanan
2
mutu pelayanannya. rumah sakit
MKI 2.1 Pasien dan keluarga diberi Informasi tentang Iengkapi bukti diberikan Informasi
3 asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah sakit. tentang asuhan pelayanan yang diberikan
(lihat juga APK.1.2, EP 2) di rm
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
buat dan lakukan Informasi kepada
MKI 2.2 Pasien dan keluarga diberl informasi tentang pasien dan keluarga bagalmana pasien
4 bagalmana mengakses peiayanan di rumah sakit. dan keluarga dapat mengakses pelayanan
(IihataAPK.L2,EP2) dl rs dalam bentuk gambar alur
MKI 2.3 Informasi tentang sumber altenatif bagi lengkapi
pelayananbukti diberikan lnformasi
5 asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah sakit tidak tentang sumber alternatif data pelayanan
bisa menyediakan asuhan dan pelayanan. rujukan
MKI. 3.3 Anggota keluarga, khususnya penerjemah
buat regulasi hambatan pada anak anak
6 anak, digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai
dan lmplementaslnya
upaya akhir,
MKI. 4. 1 Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan staf
mengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh
7 rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga
dalam melaksanakan kebijakan sesuai
PK.2,EP1,danMPO5,1, EP 1) elemen penlialan tersebut
MKI 4.3 Terjadi komunikasi yang efektif dengan
Lengkapi bukti komunikasi yang
8 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan
dilakukan dengan pihak luar rs
3, dan MPO.5.1, EP 1)
MKI 4. 4 Terjadi komunikasi yang efekttf dengan tingkatkan komunikasi efektif dengan
9
pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) pasien dan keluarga
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
MKI 4.5 Pimpinan mengkomunikaslkan misi dan lengkapl bukti jadwal rapat koordinasi
10 kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumab saklt jajaran direksi dengan seluruh unit
kepada semua staf pelayanan
laksanakan rapat antara pimpinan dengan
MKI 5. 2 Pimpinan membantu mengembangkan
11 pelayanan dan tidak ada diskusi ilmiah
komunlkasi dabm memberikan pelayanan klinis
dan ronde bersama
bakukan bentuk komunikasi antara
MKI 5.3 Ada saluran (channels) komunikasi reguler
12 governing body dan manajemen secara
yang dibangun antara pemilik dengan manajemen.
terstruktur dan tertulis
Sosialisasikan dan komunikasikan

MKI 6. 4 lnformasi dikornunikasikan termasuk
13 maksud dan pencatatan perkembangan
perkembangan paslen.
pasien tenintegrasi dalam rekam medis
MKL12.1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

Iengkapi regulasitentang penyimpanan
14 masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis
retensi berkas rekam medis
klinis, dan data serta informasi lainnya dari pasien
MKI 13. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan lakukan monitoring terhadap penggunaan
15
dan penggunanya dimonitor standarisasi kode diagnostic
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
MKI.18.4 Ada kebijakan, dan protokol tertulis yang
menguralkan bagalmana semua kebijakan dan buat regulasi dan spo pemeliharaan
16
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan kebijakan dan prosedur
ditelusuri, serta diimplementasikan.
MKl.19.3.1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat lengkapi pencatatan tanggal waktu pada
17
dlidentifikasi siapa yang mengisi setiap entri data
MKI 19.3.2 Tanggal pengisian rekam medis dapat lengkapi data tanggal pada rekam medis
18
diidentifikasi dan lakukan secara konsisten
MKI 19.3.3 Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
lengkapi data waktu pada rekam niedis
19 waktu/jam penglsian rekam medls dapat
dan lakukan secara konsisten
dildentifikasi.
lengkapi review rekam medis sudah
MKI 19.4.1 Rekam medis pasien dlreview secara
20 dilaksnakan namun dldalam ketetapan secara
reguler/teratur spesifik serta menyebutkan waktunya
MKI 19.4.2 Review menggunakan sample yang lakukan bukti review menggunakan
21
mewakili/ representatlf sampel yang representatif
MKI 19.4. 3 Review dilakukan oleh dokter perawat dan lakukan review dilakukan oleh dokter
22 profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam perawat dan profesi lain yang diberi atorisasl
meclis atau mengelola rekam medis pasien untuk pengisian rm
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
MKI 19.4.4 Review berfokus pada ketepatan waktu lengkapi pencatatan tanggal waktu setiap
23
dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis entri data
MKI 19.4. 5 Isi rekam medis yang disyaratkan oleh buat persyratan isi rekam medis yang
24 peraturan dan perundang-undangan dimasukkan sejalan dengan perundangan dan
dalam proses review termasuk proses riview
MKI 19.4. 6 Berkas rekam medis pasien yang masih
25 akttf dirawat dan pasien yang sudab pulang lengkapi dokumen pelaksanaan review
dlmasukkan dalam proses review
MKI 19.4. 7 Hasil proses review dlgabungkan ke
26 lengkapi dokumen pelaksanaan review
dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Iengkapi kumpuan data dan Informasi

MKI 20.1 Kumpulan data dan informasi mendukurig yang
27
asuhan paslen.
mendukung Rumah Sakit
MKI 20.2 Kumpulan data dan informasi mendukung lengkap kumpulan data dan informasi
28
manajemen rurnah sakit. yang mendukung manjemen organisasi
lengkapi kumpulan data dan informasi

MKI 20.3 Kumpulan data dan informasi mendukung
29 yang mendukung program manajemen
program manajemen kualitas/rnutu.
kualitas
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
MKI 20.1.1 Rumah sakit mem,liki proses urituk lakukan secara konsisten proses untuk
30 membuat kumpulan data dalam merespon sesuai mengelola data sesuai dengan kebutuhan
tdenttflkasi kebutuhan pengguna pengguna
MKI 20.1.2 Rumah sakit memberikan data yang
dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. (tihat
juga lakukan identifikasi kebutuhan pengguna
31
rs diluar rs
PPI 10.6, EP 1)
MKI 21.5 Tersedia informasi dalam kerangka waktu lengkapi waktu manejemen Informasi
32
yang sesuai dengan harapan pengguna. sesuai dengan harapan pengguna
11 POKJA SKP
1. Koordinasi dengan unit farmasi
untuk perbaikan identifikasi pasien di
etiket obat yang sesuai dengan
regulasi
1. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, 2. Sosialisasi sasaran keselamatan
1 atau produk darah pasien
2. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

identifikasi yan konsisten pada semua situasi dan lokasi
SKP III
Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan agar memuat

proses identifikasi, lokasi, pemberian label dan
penyimpanan obat - obat yang perlu diperbaiki
2 Koordinasi dengan unit Farmasi
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
SKP V
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk

3 mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan Koordinasi dengan Komite PPI
kesehatan
1. Koordinasi dengan Komite

SKP VI rekam medis untuk revisi
1.Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal assesment
2. Lakukanresiko jatuh rawat
monitoring dan jalan
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang evaluasi berkala terhadap
4
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi keberhasilan pengurangi cedera
2.Langkah - langkah
perubahan kondisi dimonitor
atau hasilnya, baik
pengobatan akibat jatuh
tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara
tidak disengaja
12 POKJA HPK
HPK 1.1 Proses untuk mengidentifikasi dan

1
menghormati nilai kepercayaan pasien
Staf mempraktekkan proses dan memberikan
2 pelayanan yang menghormati nilai kepercayaan Pembahasan dengan bidang keperawatan
pasien
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
HPK 1.1.1 Rumah sakit mempunyai proses untuk

merespon permintaan yang bersifat rutin atau Melanjutkan kerjasama dengan pemuka
3
kompleks yang berkenaan dengan agama atau agama lain
dukungan spritual
HPK 1.4 Rumah Sakit punya proses untuk melindungi

4 Melengkapi panduan dan SPO
pasien dari kekerasan fisik
5 Individu yang tidak memiliki identitas diperiksa Kelengkapan pencatatan

HPK 2Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur serta peran mereka dalam
6 Pelatihan
mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam
proses
HPK 2.1asuhan
Pasien dan keluarga memahami bagaimana
Koordinasi dengan bidang pelayanan
7 dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi
medis
medis dan diagnosa pasti
Pasien dan keluarga memahami dari penjelasan Koordinasi dengan bidang pelayanan
8
tentang rencana pelayanan dan pengobatan medis
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
HPK 2.1.1 Pasien dan keluarga memahami bagaimana

Koordinasi dengan bidang pelayanan
9 dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana
medis
pelayanan dan pengobatannya
HPK 2.2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan Koordinasi dengan bidang pelayanan
10
keluarga tentang konsekuensi dari keputusan mereka medis
HPK 2.4 Staf Rumah sakit memahami pengaruh pribadi,
budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa
11 nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara Perbaikan spo assesment nyeri
akurat
HPK 2.5 Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang
12 sedang menghadapi kematian, memiliki kebutuhan yang Perbaikan assesment
unik dan dinyatakan dalam proses asuhan
HPK 3. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

13 yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah Adanya bukti dokumen
sakit
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
HPK 4 Staf memahami peran mereka dalam -menambahkan pada format pengkajian
14 mengidentifikasi nilai dan kepercayaan tersebut keperawatan tentang nilai dan
dihormati didalam proses asuhan kepercayaan pasien/keluarga
- koordinasi dengan bidang pelayanan

HPK 6.1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana
15 medik terhadap rencana pengobatan dari
pengobatannya dari elemen a s/d h
DPJP
- Belum ada spo untuk informed

concent yang diberikan oleh orang
lain
- Bukti Dokumen terhadap
HPK 6.2 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk
16 persetujuan yang diberikan oleh
informed concent yang diberikan oleh orang lain
pasien
HPK 6.4.1.Rumah sakit telah menyusun daftar Rapat dengan DPJP dan Bidang
17 tindakan dan pengobatan yang memerlukan Pelayanan Medis dalam menyusun daftar
persetujuan terpisah tindakan
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
13 POKJA PPK
PPK. 6
Tenaga kesehatan profesional yang memberi
pelayanan pasien berkolaburasi dalam memberikan
pendidikan. Bila ada indikasi , pendidikan pasien dan Melakukan edukasi kolaborasi semua
1 keluarga diberikan secara kolaboratif. ppa pada saat bersamaan pada kasus-
kasus yang ada indikasi.
PPK. 4
Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik –
topik berikut ini terkait pelayanan pasien : Melakukan edukasi kepada pasien dan
penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan keluarga tentang keamanan dan
2
medis yang aman, potensi interaksi obat dengan efektifitas penggunaan peralatan medis,
makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan manajemen nyeri, teknik rehabilitasi,
teknik-teknik rehabilitasi.
Melakukan edukasi kepada pasien dan
keluarga tentang keamanan dan
2
efektifitas penggunaan peralatan medis,
manajemen nyeri, teknik rehabilitasi,
PPK . 3
Rumah Sakit mengidentifikasi dan menjalin
Melakukan kerjasama dengan sumber-
kerjasama dengan sumber- sumber yang ada
sumber yang ada dikomunitas untuk
3 dikomunitas yang mendukung promosi kesehatan
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan
berkelanjutan pasien.
penyakit.
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
PPK. 3
Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan
kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien. Bila
ada kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk Melengkapi dokumen bila pasien dirujuk
4 kesumber yang tersedia dikomunitas. ke sumber yang ada dikomunitas.
PPK. 2 Memberikan penjelasan kepada pasien

oleh DPJP tentang kondisi kesehatannya
5
Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi dan diagnosis pasti dengan bukti yang
kesehatannya dan diagnosis pasti. lengkap.
14 POKJA MDG’s
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan Program TB DOTS RS sudah ada namun

1 keseluruhan proses/ mekanisme dalam program evaluasi pelaksanaan program kurang
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya lengkap
Kebijakan pelayanan DOTS TB sudah

ada namun belum ada tempat bilik yang
memenuhi syarat
Langkah yang untuk
dapat penampungan
ditempuh untuk
dahak pasien.
pemenuhan EP adalah dengan
melengkapi tempat bilik yang memenuhi
persyaratan untuk pasien TB
mengeluarkan dahaknya.
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
2 manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
2 manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
Terlaksananya pelatihan untuk me ningkatkan

3 Tingkatkan pelathan Tim TB DOTS
kemampuan teknis tim DOTS TB sesuai standar
Buat program kerja ponek RS dengan

SMDGs. 1.2Pimpinan RS berpartisipasi dalam
memasukkan program kerja unit terkait
4 menetapkan keseluruhan proses / mekanisme dalam
dan evaluasi pelaksanaan program secara
program PONEK termasuk pelaporannya
SMDGs 1.5 Terlaksananya pelatihan untuk lengkap
5 meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai Tingkatkan pelatihan tin PONEK
standar
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
15 POKJA PPI
PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber

daya yang cukup untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian infeksi.)
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung Mengupayakan sirs dapat membantu
1
program pencegahan dan pengendalian infeksi pengumpulan dan interpretasi data ppi
Melakukan pemeriksaan kesehatan dan

PPI.5.Ada program komprehensif dan rencana
upaya tindak lanjut bagi tenaga
2 menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
kesehatan yg berisiko karena tugasnya
pada tenaga kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
terkait pelayanan kesehatan
PPI.6 Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka

3 diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang Melakukan fokus ulang program
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
PP.7.Rumah sakit telah mengimplementasi strategi Melakukan implementasi strategi
4 penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat penurunan risiko infeksi pada seluruh
juga MPO.5, EP 1) ] proses
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga Melakukan identifikasi di setiap unit
PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kerja risiko mana yg membutuhkan
5 kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan kebijakan dan prosedur edukasi staf
praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung perubahan praktik untuk mendukung
penurunan risiko penurunan risiko
PP.7.1Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di

6 pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe Mengupayakan menggunakan pouches
peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk Melengkapi prosedur pembersihan area
7
meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. laundry dan upayakan ada mesin setrika
PPI.7.5 Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi

Melakukan pengelolaan dampak renovasi
8 terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan
dengan bukti dokumen secara lengkap
pengendalian infeksi dinilai dan dikelola.
PPI.8. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di

monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila Mengupayakan ada ruangan bertekanan
9
ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia, negatif tersedia untuk airborne desease
ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa
digunakan.
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Melakukan edukasi kepada staf yg

10 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius mengelola pasien infeksius dengan bukti
dokumen
Melakukan penelusuran risiko infeksi di

PPI.10.1Risiko infeksi terkait dengan pelayanan
11 semua area pelayanan yg berisiko terkait
kesehatan ditelusuri
pelayanan kesehatan
Melakukan penelusuran risiko infeksi di
PPI.10.1Risiko infeksi terkait dengan pelayanan
11 semua area pelayanan yg berisiko terkait
kesehatan ditelusuri
pelayanan kesehatan
Melakukan penelusuran angka infeksi

Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada semua kejadian infeksi pada luka
12
ditelusuri operasi dan kejadian plebitis serta
implementasikan untuk perbaikan
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan Melakukan penelusuran kecenderungan

13
kesehatan ditelusuri infeksi terkait pelayanan kesehatan
PPI.10.3 Proses di tata ulang berdasarkan risiko, Melakukan tata ulang berdasarkan risiko
14
angka dan kecenderungan data dan informasi kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi Melakukan tata ulang untuk menurunkan
15
ke level serendah mungkin risiko infeksi ke level serendah mungkin
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
PPI.10.4 Rumah sakit membandingkan angka yang Membandingkan angka infeksi rumah
16
ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah sakit dengan praktik terbaik bukti ilmiah
PPI.10.5 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada Mengkomunikasikan hasil pengukuran

17
staf medis kepada staf medis
Mengkomunikasikan hasil pengukuran

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf
18 kepada semua staf perawat dengan bukti
perawat
dokumen lengkap
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
Koordinasi dengan semua unit/satuan kerja untuk

Rapat koordinasi dengan semua unit/satuan
penetapkan program PMKP di masing-masing
kerja
unit/Satuan kerja
-Direksi dan komite PMKP dikirim untuk

Koordinasi dengan unit diklat untuk mengirim mengikuti pelatihan yang diadakan KARS
direksi dan staf terkait untuk mengikuti pelatihan terkait peningkatan mutu dan kelamatan pasien
PMKP -Hasil pelatihan disosialisasikan kepada staf
terkait
- Melakukan In House Training bagi PIC

dan pengumpul data
Koordinasi dengan unit diklat untuk memberikan - Sosialisasi tentang mutu unit kerja dalam
petihan mutu bagistaf terkait setiap rapat bulanan unit
- Rapat komite medis, SMF, Pemberi

asuhan terkait untuk sosialisasi ulang
clinical pathway
Koordinasi dengan semua DPJP dan
pemberiasuhan lainnya untuk penerapan CP dan - Penerapan asuhan pasien sesuai CP
pendokumentasiannya dalam RM
- Dokumentasi CP dalam RM
-Melakukan Analisa data mutu dan membuat - Membuat laporan bulanan mutu dan
pelaporan rutin setiap bulan diberikan kepada direksi
- Melakukan analisa data mutu per 3
-Laporan dikirimkan ke direksi dan yayasan untuk
bulan yang dihadiri semua unit terkait dan
mendapatkan RTL
direksi
- Direksi mengirim laporan mutu ke
yayasan untuk mendapat rekomendasi RTL
Membandingkan data mutu dengan RS lain Membandingkan datamutu dari indikator mutu
dengan praktik yang baik yang sama dengan RS lain setipe
Direksi membuat kebijakan bahwa data yang
Membuat kebijakan tentang data yang akan
disampaikan ke publik dapat dipertanggung
disampaikan ke publik
jawabkan dari segi mutu dan hasilnya
Menjamin bahwa data yang disampaikan kepada
Melakukan validasi data terhadap data mutu
publik telah dievaluasi dari segi validitas dan
yang akan dipublikasikan di Web
reabilitasnya
Koordinasi dengan Tim Keselaman pasien untuk Tim Keselamatan pasien melakukan analisa
melakukan analisa KTD terhadap semua kasus KTD
- Rapat koordinasi dengan Tim

Keselamatan pasien dan farmasi
Koordinasi dengan tim keselamatan pasien dan
unit farmasi untuk membuat pelaporan dan - Farmasi dan tim Keselamatan Pasien
analisa kejadian kesalahan obat yang signifikan bekerja sama melakukan analisa Kasus
medication error dan membuat laporan
setiapbulan/setiap ada kejadian
Koordinasi dengan TIM KP untuk melakukan - Koordinasi dengan tim KP

analisa terhadap kasus ketidak cocokan diagnosa
prabedah dan pasca bedah - Tim KP melalukan analisa 1 membuat
pelaporan setiap bulan
- Rapat koordinasi dengan Tim
keselamatan pasien dan unit OK/RR. Jika
Koordinasi dengan Tim Keselamatan pasien dan ditemukan kasus KTD selama sedasi
unit OK/RR moderat/dalam
- Tim KP dan OK/RR membuat pelaporan
dan melakukan analisa terhadap temuan
kasus
Tim keselamatan pasien melakukan analisa

Koordinasi dengan Tim Keselamatan pasien
terhadap semua KTDdan kejadian lainnya
Koordinasi dengan semua unit/satuan kerja untuk

Rapat koordinasi dengan semua unit/satuan
penetapkan program PMKP di masing-masing
kerja
unit/Satuan kerja
-Direksi dan komite PMKP dikirim untuk

Koordinasi dengan unit diklat untuk mengirim mengikuti pelatihan yang diadakan KARS
direksi dan staf terkait untuk mengikuti pelatihan terkait peningkatan mutu dan kelamatan pasien
PMKP -Hasil pelatihan disosialisasikan kepada staf
terkait
- Melakukan In House Training bagi PIC

dan pengumpul data
Koordinasi dengan unit diklat untuk memberikan - Sosialisasi tentang mutu unit kerja dalam
petihan mutu bagistaf terkait setiap rapat bulanan unit
Mereview penggunaan, distribusi, dan evaluasi Adanya review sistem manajemen obat selama
obat selama 12 bulan terakhir 12 bulan terakhir
Mengadakan sumber informasi obat di setiap unit Adanya sumber informasi obat di semua unit
pelayananan yang terlibat dalam pengunaan obat yang terlibat dalam penggunaan obat
Adanya proses seleksi obat yang benar dan

Melakukan revisi terhadap proses seleksi obat
monitoring pelaksanaannya
Meningkatkan keterlibatan praktisi pelayanan Adanya bukti keterlibatan praktisi kesehatan

kesehatan dalam proses pemesanan obat, dalam proses pemesanan obat, pemberian, dan
pemberian, dan monitoring penggunaan obat monitoring penggunaa obat
Setiap obat baru yang masuk dalam daftar

Monitoring setiap obat baru yang masuk dalam
dilakukan pengawasan penggunaan serta reaksi
Formularium RS
yang ditimbulkan.
Melakukan review terhadap formularium Rumah

Sakit berdasarkan atas informasi tentang safety Adanya review formularium Rumah Sakit
dan efektivitas serta merujuk pada formularium dalam 1 tahun terakhir
nasional
Revisi formulir rekonsiliasi obat dan melakukan

Adanya formulir dan SPO rekonsiliasi obat
sosialisasi SPO rekonsiliasi obat
Revisi formulir rekonsiliasi obat dan melakukan
Adanya formulir dan SPO rekonsiliasi obat
sosialisasi SPO rekonsiliasi obat
Revisi formulir rekonsiliasi obat dan melakukan Adanya bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat
sosialisasi SPO rekonsiliasi obat dalam rekam medis pasien
Melakukan sosialisasi SPO rekonsiliasi obat Terlaksananya proses rekonsiliasi obat
Melakukan revisi terhadap kebijakan pemesanan Revisi kebijakan pemesanan obat dan
obat dan penulisan resep penulisan resep
Melakukan revisi terhadap formulir

Adanya format resep sesuai kebijakan
pemesanan/resep sesuai kebijakan
Melakukan revisi dan sosialisasi terhadap Revisi kebijakan batasan dalam penulisan
kebiijakan batasan dalam penulisan resep resep
Adanya daftar petugas yang diizinkan dalam

Melakukan revisi kebijakan petugas yang
penulisan resep berserta contoh paraf dan
diizinkan dalam menuliskan resep
tanda tangan
Semua staf yang berwenang mencampur obat

Pelatihan penyiapan produk steril
telah mengikuti pelatihan
Melakukan evaluasi kompetensi petugas penelaah Adanya sertifikat kompetensi petugas penelaah
resep resep
Melakukan revisi kebijakan batasan dalam Revisi kebijakan batasan dalam pemberian
pemberian obat obat
Melakukan revisi kebijakan batasan dalam Revisi kebijakan batasan dalam pemberian
pemberian obat obat
1. Mengadakan in house training untuk seluruh

tenaga fungsJional 1. Tercapainya Pelatihan untuk seluruh tenaga
2. In house training Manajemen nyeri untuk Fungsional
seluruh tenaga fungsional
1. Kemampuan karyawan baru dalam Memahami

tupoksi
Melakukan evaluasi untuk staf baru / penilaian 2. Karyawan mampu memahami kondisi lingkungan
karyawan baru kerja dan prestasi kerja
1. Kemampuan karyawan baru staf non

klinis dalam Memahami tupoksi
Melakukan evaluasi untuk staf baru non 2. Karyawan mampu memahami kondisi
klinis / penilaian karyawan baru lingkungan kerja dan prestasi kerja
Membuat kebijakan tentang pendelegasian Adanya regulasi atau kebijakan pendelegasian

wewenang wewenang
1.Setiap karyawan mampu memahami SKP
Membuat kebutuhan pelatihan yang berkaitan 2.Setiap unit mampu melakukan analisa dan
dengan pelaksanaan program PMKP validasi data
Melakukan perencanaan pendidikan dan pelatihan Setiap karyawan memiliki kompetensi sesuai
karyawan dengan ke-ahliannya
Melakukan perencanaan pendidikan dan pelatihan Setiap karyawan memiliki kompetensi sesuai
karyawan dengan ke-ahliannya
1. Adanya pedoman MCU sesuai standart
2. Terlaksanya tindak lanjut hasil Medical

Membuat program vaksinasi dan imunisasi bagi Cek Up karyawan
staf 3. Terlaksananya vaksinasi dan imunisasi
pada karyawan sesuai dengan hasil MCU
Semu RKK Dapat diakses oleh seluruh unit

Dari manual ke sim RS
pelayanan
Meninjau ulang kembali RKK yang sudah ada Semua RKK telah direvisi
Monitoring dan evaluasi kinerja staf medis Semua staf medis sudah dievaluasi
Monitoring dan evaluasi kinerja staf medis Semua staf medis sudah dievaluasi
Terdokumentasikan evaluasi kinerja dalam file

Melakukan evaluasi dan dokumentasi
kredensial
Mengundang masyarakat untuk menghadiri rapat Tersusunnya rencana strategik yang memenuhi
penyusunan revisi renstra kebutuhan masyarakat
Mengundang organisasi pelayanan kesehatan

Tersusunnya rencana strategik yang memenuhi
puskesmas sekitar rumah sakit mengahadiri rapat
penyusunan revisi rencana strategik
Mengundang pemangku kepentingan dalam

Tersusunnya rencana strategik yang memenuhi
masyarakat untuk mengahadiri rapat penyusunan
revisi rencana strategik

Penyuluhan berkala ke masyarakat Terlaksananya kegiatan penyuluhan berkala
1. Membuat kebijakkan yang melibatkan unsur

terkait atau berkaitan dalam asuhan pasien dan
farmasi dalam ta hap uji coba
2. Pembuatan SPO yang berkaitan dalam asuhan
Adanya kebijakkan dan SPO
pasien dan farmasi
3. Pertemuan dengan komite medik, Staf medik,

Direktur.
1. Mengundang pihak ketiga untuk evaluasi

kontrak kerja pelayanan klinis
Adanya adendum PKS
dan manajemen
1. Melakukan sosialisasi kontrak

Tercapainya kepuasan pasien terhadap
pelayanan RS
2. Melakukan evaluasi kontrak
1. Melakukan evaluasi kontrak dengan pihak ketiga

untuk berkoordinasi dan implementasi
2. Membuat kebijakkan dan SPO yang diperlukan

Tercapainya program PMKP
1.Mengumpulkan data audit untuk tenaga
2. Melakukan analisa atas implementasi dan

Terlaksananya audit CP
evaluasi clinikal pathway
medis
Melakukan koordinasi dengan bagian SDM Adanya program retensi staf

Melakukan koordinasi dengan bagian SDM Adanya program retensi staf
1.Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam

perencanaan pendidikan berkelanjutan Adanya kegiatan pelatihan dan pendidikan staf
2. Berkoordinasi dengan komite PMKP dalam lengkap dengan bukti dokumen ( sertifikat )
pengusulan pelatihan dan pendidikan dalam
pelaksanaan program PMKP
Komite etik dan hukum membuat kerangka kerja

Adanya kerangka kerja pengelolaan Etik RS,
pengelolaan etik RS, Dokter, perawat dan tenaga
Dokter, perawat, tenaga profesional lainnya
profesional lainnya
Komite etik dan hukum membuat kerangka kerja

Adanya kerangka kerja pengelolaan Etik RS
pengelolaan etik dengan berpedoman pada norma
secara norma etis nasional dan internasional
etis nasional dan internasional
1. Komite etik membuat kerangka kerja etis

dalam penyelesaian dilema etis dalam asuhan
pasien
2. Menyempurnakan Panduan dan SPO Adanya kerangka kerja Etik RS untuk
manajemen etis penanganan dilema dalam asuhan pasien
3. Sosialisasi oleh komite etik dan Hukum RS
kepada pemberi pelayanan dalam hal penanganan
dilema etis
1. Komite etik membuat kerangka kerja etis dalam
penyelesaian dilema etis dalam asuhan pasien
Adanya kerangka kerja Etik RS untuk
2. Menyempurnakan Panduan dan SPO manajemen etis penanganan dilema dalam pelayanan non
klinis
3. Sosialisasi oleh komite etik dan Hukum RS kepada
pemberi pelayanan dalam hal penanganan dilema
etis
Mengumpulkan kembali seluruh dokumen

lengkap dokumen
pendukung etis rumah sakit
Komite etik dan Hukum RS membuat kerangka

Adanya kerangka kerja Etis RS
kerja

1. Membalas surat hasil periksaan untuk ditindak

lanjuti
Terpenuhinya ketentuan fasilitas Rumah Sakit

2. Koordinasi dengan unit terkait
sesuai ketentuan
Melengkapi adm untuk program manajemen Adanya pengawasan terhadap manajemen

risiko fasilitas risiko semua bidang MFK
1.Personil kualified dan aktif melakukan

1.Kegiatan pendidikan dan pelatihan
pengawasan
2.Menambah keterampilan dan pengalaman 2.Tenaga pengawas terlatih
Blangko monitoring tersedia untuk semua

Melengkapi administrasi/form
aspek
fasilitas fisik yang ada aman bagi pasien, staf

koordinasi dengan K3RS
dan pengunjung
Koordinasi dengan komite PPI, K3RS,IPRS kondisi fasilitas fisik terdeteksi

Sosialisasi program ke unit yang terkait risiko
Risiko setiap fasilitas pelayanan terkendali
fasilitas tsb (ditandai)
1. Pelaksanaan renovasi memakai skala

prioritas
3. Pencairan RKA dengan membuat RAB

renovasi Semua fasilitas dapat beroperasi secara aman
dan efektif
- Melengkapi data berkoordinasi dengan unit - Semua bahan berbahaya terkelola dengan
terkait baik
- Sosialisasi - Semua pengguna area sudah disosialisasikan
Semua karyawan mengikuti pelatihan

Pelatihan dan keterampilan
pengamanan kebakaran
Didokumentasikan Rumah Sakit bebas dari rokok
Kelengkapan data dan dokumentasi Semua peralatan medis diperiksa, di uji coba
Kelengkapan data dan dokumentasi Semua alat medis terpelihara

Kelengkapan data dan dokumentasi Semua alat medis terpelihara
Seluruh peralatan teridentifikasi fungsi dan

Kelengkapan data peralatan
kondisinya
- Melengkapi adm & dokumentasi - Ada laporan pemantauan
- Melengkapi SPO - Dilaksanakan sesuai dengan SPO
- Pelatihan dan keterampilan - Ada agenda/jadwal pelatihan MFK
- Tersedianya staf yang terlatih untuk

- Penunjukkan petugas yang dilatih
seluruh kegiatan/bidang MFK
1. Pelatihan dan keterampilan 1. Ada agenda/jadwal pelatihan MFK
2. Tersedianya staf yang terlatih untuk

2. Penunjukkan petugas yang dilatih
seluruh kegiatan/bidang MFK
1. Melengkapi administrasi untuk jadwal

1. Ada agenda/ jadwal
sosialisasi dgn pihak eksternal
2. Pengunjung, pedagang, dan vendor
2. Sosialisasi & edukasi mengerti ttg fasilitas yang aman di
rumah sakit
1. Melengkapi adm untuk kegiatan

1. Ada jadwal/agenda
sosialisasi
2. Sosialisasi & edukasi 2. Petugas RS memahami edukasi

Sosialisasi & edukasi Petugas RS memahami edukasi
Pelaksanaan simulasi sesuai jadwal Peserta terampil setelah simulasi
Evaluasi Terevaluasi
Membuat SPO Berlakunya SPO pasien yang dirujuk/ditransfer
Revisi SPO Berlakunya SPO yang direvisi
Memberdayakan fasilitas yang ada Sesuai standar
Menetapkan petugas triase Sesuai standar
Melakukan penyegaran pelatihan Sesuai standar

Melakukan penyegaran pelatihan Sesuai standar
Membuat MOU dan Revisi jadwal pelayanan terevaluasi
evaluasi terevaluasi
Melengkapi sarana dan prasarana Sesuai standar
Membuat kriteria pasien masuk unit pelayanan

Sesuai standar
insentif
Membuat SK Sesuai standar
Mengirim pelatihan / in hause training Terlatih
Memperbaiki form discharge palning Sesuai standar
Memperbaiki form discharge palning Sesuai standar
evaluasi Sesuai standar
Melakukan proses Sesuai standar
Melengkapi form rujukan Terisi sesuai petunjuk
Membuat format yang lengkap Sesuai standar
Melakukan edukasi Form Edukasi terisi

Membuat form penolakan Form penolakan
Membentuk tim transfer Ada tim tranfer
Menyiapkan sarana dan prasarana Sesuai standar
Menyiapkan sarana dan prasarana Sesuai standar
Melakukan service berkala Sesuai standar
- Membuat dan mengidentifikasi kebutuhan

- Tersedianya list kebutuhan pasien
pasien untuk memulai proses pelayanan
- Dapat memberi informasi baik tertulis - Adanya informasi bagi pasien rawat
maupun lisam jalan
Membuat assesmen pasien rawat inap dan rawat Melengkapi assesmen rawat jalan dan rawat
jalan inap
Melakukan evaluasi Assesmen ditetapkan dalam kebijakan
Ada sertifikat sesuai dengan kompetensi

Melakukan evaluasi
masing - masing
Revisi assesmen rawat inap dan rawat jalan

Melakukan evaluasi tri bulan
bedakan antara assesment perawat dan dokter
Revisi assesmen rawat inap dan rawat jalan

Melakukan evaluasi tri bulan
bedakan antara assesment perawat dan dokter
- Melakukan evaluasi
Asesmen ditepatkan dalam kebijakan RS sesuai
standar
- Dapat memahami pelayanan yang diberikan
kepada pasien
- Semua staf medis dan keperawatan

- Melakukan sosialisasi pengisian jam dan
tanggal saat melakukan asesmen awal 24 jam
diruangan terpapar mengenai informasi
pengisian tanggal dan jam
- Melakukan pengcekan rutin kepatuhan
- Tersedianya bukti laporan pengecekan
pengisian assesment 24 jam oleh petugas
penanggung jawab rekam medis ruangan rutin pengisian assesment 24 jam
- Melakukan telusur rekam medis untuk menilai - Tersedia bukti laporan telusur rekam
kepatuhan pengisian assesment 24 jam (bekerja medis tentang kepatuhan pengisian
sama dengan POKJA PMKP) assesment 24 jam
- Semua staf medis dan keperawatan
- Melakukan sosialisasi pengisian jam dan tanggal
saat melakukan assesment awal 24 jam
ruangan terpapar mengenai informasi
pengisian tanggal dan jam
- Melakukan pengecekan rutin kepatuhan - Tersedianya bukti laporan
pengisian assesment awal 24 jam oleh petugas pengecekan rutin pengisian assesment 24
penanggung jawab rekam medis ruangan jam
- Melakukan telusur rekam medis untuk menilai - Tersedia bukti laporan telusur rekam
kepatuhan pengisian assesment 24 jam (bekerja medis tentang kepatuhan pengisian
sama dengan POKJA PMKP) assesment 24 jam
Ada dokumentasi / pencatatan sebelum

Membuat regulasi yang spesifik tentang
tindakan anastesi dan bedah dalam form
assesment pra bedah
anastesi dan bedah
Melakukan sosialisasi tentang isi SPO pada Bukti sosialisasi dan implementasi di ruangan
perawat berupa pengisian form skrining gizi
- Ada evaluasi skrining nyeri secara

komprehensif
- Mengirim staf dokter dan perawat untuk Bukti pelatihan dan rencana in hause training
mengikuti pelatihan manajemen nyeri manajemen nyeri

komprehensif
- Sosialisasi ulang tentang manajemen
nyeri pada semua perawat dilakukan secara
berkala
komprehensif
- Sosialisasi ulang tentang manajemen
nyeri pada semua perawat dilakukan secara
berkala
- Panduan skrining
- Melakukan rapat bersama dokter.

Bukti hasil rapat
Perawat dalam menetapkan assesment
- Menghubungi bagian rekam medis

Tersedianya format assesment khusus
untuk penerbitan format
- Melakukan sosialisasi format Bukti sosialisasi dan implementasi
Melakukan sosialisai Bukti sosialisasi
Bukti implementasi berupa pengisian format

Kepatuhan pengisian assesment
assesment terminal
Kepatuhan pengisian format sesuai keadaan Bukti implementasi berupa pengisian format
pasien assesment terminal
Melakukan sosialisai Bukti sosialisasi
Melakukan revisi discharge

Bukti revisi dan ada bukti sosialisasi
Melakukan sosialisasi discharge

Melakukan sosialisasi assesment oleh dokter
Ada bukti sosialisasi
dalam pengobatan

dalam pengobatan

dalam pengobatan

dalam pengobatan

dalam pengobatan
Melakukan sosialisasi ulang serta mencatat

Ada bukti tertulis pada catatan cppt
dicatatan cppt secara berkesinambungan
- Melakukan sosialisasi ulang serta mencatat

dicatatan cppt secara berkesinambungan
Ada bukti tertulis pada catatan cppt
- Ada petugas yang kompeten
Melakukan sosialisasi pemberian informasi

assesment pasien dicatat pada cppt
Melakukan sosialisasi pemberian informasi

assesment dicatat pada cppt
Melakukan sosialiasi
Ada absen dan bukti sosialisasi
Pada pasien dan keluarga tentang hak dan
kewajiban pasien
kewajiban pasien

kewajiban pasien
Revisi dokument Tersedianya dokument K3 Unit labratorium
Tersedianya dokumen yang lengkap terkait

Revisi dokumen
pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
Tersedianya dokument pasien safety yang

Revisi dokumen
spesifik di unit laboratorium
Tersedianya dokumen K3 dengan identifikasi

Revisi dokumen resiko spesifik atau peralatan yang terkait
dengan laboratorium
Terlaksananya program orientasi staf untuk

Revisi dokumen prosedur dan praktek keselamatan keamanan
kerja
Mengadakan pertemuan kolaborattif membahas Hasil nilai kritis sudah dilaksanakan

nilai kritis /disampaikan sesuai SPO
- Monitoring dan evaluasi

Bukti monitoring pelaksanaan pelaporan nilai
kritis
Bukti monitoring pelaksanaan pelaporan nilai
kritis
- Perbaikan SPO
Revisi dokumen Bukti terlaksananya kalibarasi sesuai program
Mengusulkan dana kalibrasi Bukti berupa sertifikat atau stiker pada alat
Semua reagensia yang telah ada memiliki label

Revisi dokumen
identitas
Tersedia nilai rentang spesifik menurut

Menganalisa data dari pasien check up
geografi pasien
Bukti evaluasi, notulen,daftar hadir dan hasil

Rapat evaluasi
keputusan

Evaluasi terhadap rencana pelayanan
Evaluasi terhadap rencana pelayanan terintegrasi,
terintegrasi, melakukan sosialisasi dan
melakukan sosialisasi dan perbaikan system
perbaikan system
100 % Rencana asuhan dicatat dalam rekam

Sosialisasi dan evaluasi medis dalam bentuk kemajuan terukur n
sasaran, sesuai relevansin ya
100% Rencana asuhan dicatat dalam rekam

Sosialisasi dan evaluasi medis dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap.

medis dalam waktu 24 jam sesudah pasien
Sosialisasi dan evaluasi
masuk rawat inap berdasarkan data asesmen
awal pasien.

Sosialisasi dan evaluasi medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran..

100% Rencana asuhan untuk tiap pasien

Sosialisasi, kolaborasi dan evaluasi direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan
mencatat kemajuann ya
100% Semua PPA Menulis Perintah tertulis

Sosialisasi, kolaborasi dan evaluasi
dengan mengikuti kebijakan Rumah sakit
100% DPJP membuat permintaan pemeriksaan

diagnostik imajing dan laboratorium klinis
harus menyertakan indikasi klinis dan alasan
pemeriksaan
100% DPJP yang berwenang menulis perintah

sesuai daftar nama.
100% Mencatat Hasil tindakan yang dilakukan

dicatat dalam rekam medis pasien.
100% Seluruh Pasien dan keluarga diberi

informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
100% Semua Pasien dan keluarga diberi
Sosialisasi, kolaborasi dan evaluasi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan
100% Melaksanakan Penggunaan alat

penghalang(restraint) sesuai dengan prosedur
100% Melengkapi antopometri pada

monitoring nutrisi pasien
Melakukan semua perencanaan terapi nutrisi yang 100 % Melakukan semua perencanaan terapi
akan diberikan nutrisi yang akan
100% Mencatat Respon pasien terhadap terapi

gizi dicatat dalam rekam medisnya
Melakukan pelatihan,Sosialisasi, kolaborasi dan 100% Semua staf memahami kebutuhan pasien
evaluasi akhir kehidupan.
100 % Mengimplementasikan pelayanan tahap
Sosialisasi, kolaborasi dan evaluasi terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal sesuai dengan format
100 % Membuat hasil evaluasi Kualitas
Sosialisasi, kolaborasi dan evaluasi asuhan akhir kehidupan dalam rekam medis
Pasien
100 % Mencatat dan melakukan asesmen ulang
Sosialisasi, kolaborasi dan evaluasi untuk perencanaan dan pengobatan lanjutan dengan
lengkap dan kosisten

Tersedianya pelayanan anestesi untuk
Koordinasikan jadwal yang dibuat dengan tim
kadaruratan luar jam kerja yang memenuhi
pelayanan anestesi
standar
1 .Adanya regulasi penanggung jawab

penetapan program mutu dan pelaksanaannya.
Personil yang Tersedianya kompeten
melakukan pengawasan
2.Kegiatan pelatihan
Melengkapi form anestesi yang didalamnya

Tersedianya status anestesi yang lengkap
tertera tekhnik anestesi yang digunakan dan
sesuai standar dan prosedur
dituliskan dalam rekam medis pasien

1. Melengkapi form anestesi yang didalamnya
tergambar nama,ttd dokter spesialis anestesi dan
perawat anestesi.
Semua status anestesi pasien sudah

dimonitoring terus menerus dan di tulis
2. Setiap
dalam rekam medis sesuai dengan standar
prosedur
pemberi pelayanan anestesi harus memonitoring status

fisiologis setiap pasien secara terus menerus dan selalu
di catat dan di dokumentasikan dalam rekam medis
pasien
-Form blanko monitoring post anestesi
-Menyusun SOP post anestesi
terisi lengkap.
- Menyusun SOP pemindaha post anestesi -Terlaksananya pemindahan pasien sesuai

sesuai dengan kriteria yang di tetapkan. dengan kriteria yang ditetapkan.
- Mendokumentasikan monitoring pasca -Terlaksananya pendokumentasian yang

anestesi sesuai standar yang ditetapkan
-Tersedianya form informed consent
prosedur bedah yang diisi lengkap.
-Pasien keluarga sudah di beri penjelasan

Mengisi form yang sudah disediakan
dan bukti ditulis dalam rekam medis pasien
90 % tercapai edukasi yang diberikan

Adanya SOP transfusi dan regulasi direktur
kepada setiap pasein keluarga mencakup
untuk DPJP menjelaskan resiko,manfaat
resiko,manfaat dan alternatif, serta bukti di
tentang transfusi
tulis dalam rekam medis
1. Kegiatan pelatihan edukasi.
Personil yang berkualitas dalam
memberikan edukasi sebelum tindakan
operasi,dan bukti ditulis dalam rekam
medis
2. Penunjukan educator yang sesuai staandar
Tersedianya pengisian status anestesi lokal yang

lengkap pada setiap pasien dan pasien di monitor
Menyediakan form anestesi lokal selama berkesinambungan selama pembedahan oleh
pembedahan indiviudu yang kompeten dan di dokumentasikan
dalam rekam medis
Tersedianya form laporan operasi yang

Menyediakan form laporan operasi yang telah terisi lengkap oleh individu yang
sesuai standar dan kebutuhan kompeten dan didokumentasikan dalam
rekam medis

Terlaksananya asuhan pasca bedah yang
Menyediakan form laporan pasca bedah sesuai standar, hasil monitoring pasien di
dokumentasikan dalam rekam medis pasien
Tersedianya pengisian laporan pasca bedah

yang lengkap oleh yang petugas yang
Form laporan pasca bedah
kompeten dan dibuktikan dalam rekam
medis pasien
Menyediakan informasi tentang jenis layanan RS,

Tersedia informasi RS dalam bentuk brosur,
jam operasional dan proses mendapatkan
spanduk, website, facebook, dan media sosial
pelayanan dalam bentuk brosur, spanduk, website
lainnya
dan media sosial
Menampilkan Mutu layanan RS di website dan Mutu layanan RS dipublikasikan di website
media sosial lainnya dan media sosial lainnya
Memberikan Informasi tentang Asuhan Pelayanan Tersedianya brosur tentang asuhan pelayanan
kepada pasien dalam bentuk brosur di rm
Tersedianya informasi akses pelayanan dalam

Membuat gambar alur pelayanan RS
bentuk gambar Alur Pelayanan di RS
Menampilkan informasi tentang sumber alternatif Sumber alternatif pelayanan rujukan
pelayanan rujukan di brosur, website dan media ditampilkan di brosur, website dan media
sosial lainnya sosila lainnya
Menambahkan regulasi tentang komunikasi Ada regulasi tentang komunikasi efektif pada
efektif pada anak dan hambatannya anak
meningkatkan sosialisasi dan kepatuhan staf

Ada bukti dokumentasi sosialisasi
dalam melaksanakan kebijakan
Melengkapi bukti komunikasi dengan pihak luar Ada bukti komunikasi dalam bentuk undangan,
RS absensi dan notulen
Ada komunikasi efektif dalam bentuk form
Meningkatkan komunikasi efektif dengan pasien
edukasi terintegrasi dan penyuluhan di
dan keluarga
poliklinik
Melengkapi bukti dokumentasi dan jadwal rapat

Ada dokumentasi rapat koordinasi
koordinasi
Melaksanakan rapat antara pimpinan dengan Ada dokumentasi rapat, diskusi ilmiah dan
pelayanan dan diskusi ilmiah, ronde bersama ronde bersama
Membuat jadwal rapat antara manajemen rs

Ada dokumentasi rapat
dengan dewan pengurus dan pengawas RS
Mensosialisasikan tentang CPPT kepada pemberi

Ada bukti dokumentasi sosialisasi
asuhan pelayanan
Melengkapi regulasi tentang penyimpanan rekam

Ada regulasi penyimpanan rekam medis
medis
Melaksanakan monitoring penggunaan kode

Ada bukti monitoring
diagnostik
Membuat regulasi dan SPO pemeliharaan agar

mudah dibaca sistem penelusuran judul tanggal Ada bukti regulasi
dan terbit
Mensosialisasikan cara pengisian rekam medis
Ada bukti dokumentasi dan monitoring
pasien dan monitoring pengisian


Melakukan review rekam medis secara teratur,

Ada bukti dokumentasi dan review dan
dengan smpel yang representatif. Melibatkan
digabungkan dalam mekanisme pengawasan
dokter, perawat dan profesi lainnya sesuai dengan
mutu RS
perundangan
Melakukan review rekam medis secara teratur,

Ada bukti dokumentasi dan review dan
dengan smpel yang representatif. Melibatkan
digabungkan dalam mekanisme pengawasan
dokter, perawat dan profesi lainnya sesuai dengan
mutu RS
perundangan
Melengkapi Kumpulan Data dan Informasi yang

Tersedianya data dan informasi pendukung
mendukung RS, Manajemen dan Mutu
Melakukan pengelolaan data sesuai kebutuhan

Tersedia data sesuai kebutuhan pengguna
pengguna secara konsisten
Mengidentifikasi kebutuhan pengguna rs di luar rs Ada bukti identifikasi kebutuhan pengguna
Melengkapi Informasi secara tepat waktu Ada bukti informasi yang tepat waktu
1. Unit farmasi melakukan koordinasi dengan tim IT
ü semua etiket obat sudah diidentifikasi sesuai
rumah sakit untuk perbaikan identifikasi pasien di
etiket obat regulasi
2.Ronde pasien safety oleh tim keselamatan pasien ü Ada bukti sosialisasi
1. Melengkapi regulasi tentang dispensing obat ü Ada regulasi tentang dispensing obat
2. Pelatihan pencampuran obat oleh perawat

ü Bukti pelatihan pencampuran obat oleh perawat
koordinasi dengan unit diklat
3. Pemasangan stiker high alert untuk setiap

ü Semua obat high alert terpasang stiker high alert
ampul dan kotak high alert
Melengkapi brosur cuci tangan disetiap tempat Tersedianya brosur cuci tangan disetiap tempat
cuci tangan cuci tangan
ü Bukti sosialisasi asesment resiko jatuh

1.Sosialisasi assesment resiko jatuh rawat jalan
rawat jalan
2.Lakukan analisa insiden pasien jatuh ü Bukti pelaporan dan analisa insiden
koordinasi dengan tim keselamatan pasien pasien jatuh
Melengkapi panduan 1 bulan

Melengkapi pada pengkajian keperawatan tentang
nilai dan kepercayaan pasien
Melakukan MOU dengan rohaniawan dengan

agama lain yang sudah ditunjuk oleh departemen
agama
Melengkapi dan perbaikan serta penambahan SPO

terhadap KDRT, kasus pemerkosaan
Memperbaiki pencatatan dan lakukan pencatatan

setiap hari sesuai dengan sistem
Memberikan pelatihan pada staf yang

memberikan informasi dan edukasi yang efektif
Berkoordinasi dengan bidang pelayanan medis
dalam DPJP memberikan penjelasan kepada
pasien
dengan DPJP dalam pemberian penjelasan dari
rencana pengobatan kepada pasien

Perbaikan spo nyeri dengan mengubah gambar
menjadi narasi
Perbaikan ulang assesment pasien terminal untuk

pemeriksaan medis
- Pencatatan dokumen dan keluhan pasien

yang raawat inap
- Pencatatatan penyelesaian komplain yang

keluarga diikut sertakan
Bukti dokumen konflik
- Mengsinkronkan pelaksanaan manajemen

komplain dengan kebijakan dan prosedur

Revisi asesment awal keperawatan
Koordinasi bidang pelayanan medis terkait DPJP
Pembuatan SPO
- Mengkaji ulang terhadap daftar tindakan yang

sesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
- Adanya dokumen pembahasan dan penyusunan
daftar tindakan dan surat undangan, absensi dan
notulen rapat
Mengoptimalkan semua ppa untuk edukasi Adanya edukasi kolaborasi semua ppa pada
kolaburasi pada kasus yang ada indikasi. kasus yang ada indikasi.
Menyediakan dan melengkapi leaflet tentang

Tersedianya leaflet tentang keamanan dan
keamanan dan penggunaan peralatan medis ,
penggunaan peralatan medis, manajemen
manajemen nyeri , teknik rehabilitasi disemua
nyeri, teknik rehabilitasi diruangan.
ruangan.
Menyediakan dan melengkapi leaflet tentang
Tersedianya leaflet tentang keamanan dan
keamanan dan penggunaan peralatan medis ,
penggunaan peralatan medis, manajemen
manajemen nyeri , teknik rehabilitasi disemua
nyeri, teknik rehabilitasi diruangan.
ruangan.
Membuat MOU dengan sumber- sumber dikomun

itas yang mendukung promosi kesehatan Adanya MOU dengan komunitas
berkelanjutan.
Menyediakan bukti dokumen pasien dirujuk ke

Tersedianya blangko rujukan komunitas.
sumber- sumber yang ada dikomunitas.
Membuat laporan edukasi dan mengontrol DPJP memberikan penjelasan kepada pasien
pengisian blangko edukasi tentang kondisi kesehatan dan diagnosa pasti.
- Melakukan monitoring dan

evaluasi program (Monev) secara
rutin
- setiap 3 bulandengan
Bekerjasama sekali DKK 100%
dan Dinas Kesehatan Provinsi
dalam melakukan monitoring dan
evaluasi
- program Searching
Brainstorming/
Syarat-syarat bilik dahak sesuai
standar
- Tentukan Lokasi yang akan
dibuat bilik untuk penampungan
-dahakKoordinasi
pasien dengan semua unit
terkait (Laboratorium, Umum,
DOTS, jajaran struktural, dan
Direktur) termasuk Pengurus 100%
Yayasan
- Memasukkan proyek 100%
pembangunan bilik dahak dalam
RAB dan Proker RS tahun 2018
- Mulai membuat bilik dan
melengkapi sarana dan prasarana
untuk bilik dahak sesuai standar
- Menunjuk Puntuk bilik dahak
- Mencari informasi pelatihan

ekshouse training dari DKK/
Dinkes
- Provinsi inhouse training
Mengadakan
bagi Tim TB DOTS mengingat
terbatasnya pelatihan yang
diadakan oleh DKK/Dinkes 100%
- Menetapkan jadwal pelatihan
- Mencari narasumber pelatihan

Program kerja unit terkait (IGD, OK, Kamar
Dalam Program kerja PONEK RS terdapat
bersalin, Perinatologi) dimasukkan ke dalam
program kerja unit terkait , ada bukti laporan
program kerja Ponek RS dan pelaksanaannya
evaluasi
dievaluasi setiap bulan
Terlaksananya pelatihan Tim PONEK
Meningkatkan pelatihan tim PONEK
2xsetahun
Mengaplikasikan SIM RS yang sudah ada terkait Semua pengumpulan dan pengolahan data
data PPI terintegrasi dengan SIMRS
1). MCU karyawan sudah dilakukan rutin

Koordinasi dengan bagian SDM minimal sekali setahun. 2). Pemberian vaksin
karyawan dilakukan minimal sekali setahun
Meninjau ulang program PPI yang sduah ada Tercapainya semua program PPI sesuai standar
Meninjau ulang strategi penurunan resiko
Semua unit sudah mendapatkan diklat PPI dan

Meninjau ulang strategi penurunan resiko dilakukan pemisahan bukti kegiatan diklat
sesuai unit
Semua set steril dipacking dengan

Menyediakan pouches menggunakan pouches dan ada tanggal
kadaluarsanya
Semua linen disetrika dengan menggunakan

Menyediakan setrika mesin
setrika mesin
PPI terlibat dalam semua kegiatan renovasi Semua kegiatan renovasi/ pembangunan ada
pembangunan ICRA nya
Mengusulkan penyediaan exhaus fan Semua ruang isolasi ada exhaus fan
Semua staf ruang khusu sudah diberikan diklat

Diklat tentang edukasi pasien infeksius (Unit
Pemulasaran jenazah, Isolasi, Kemoterapi)
Meninjau ulang grading resiko infeksi Semua unit sudah digrading

Meninjau ulang grading resiko infeksi Semua unit sudah digrading
Semua unit berisiko sudah ada solusi untuk

Ada rencana tindak lanjut terhadap grading resiko
pencegahan infeksi
Semua unit berisiko sudah ada solusi untuk

Ada rencana tindak lanjut terhadap grading resiko
pencegahan infeksi
Data infeksi yang ada sudah dibandingkan

Mencari jurnal ilmiah dan membuat analisa data
dengan bukti ilmiah
Setiap hasil infeksi sudah disampaikan

Rapat koordinasi
kesemua staf medis
Setiap hasil infeksi sudah disampaikan

Rapat koordinasi
kesemua staf perawatan
PENANGGUNG JAWAB WAKTU KETERANGAN
- Komite PMKP
Semua unit/ satuan kerja memiliki
program PMKP - Kepala Unit/ Ketua Komite/
Tim terkait
Direksi dan semua anggota PMKP

telah mengikuti pelatihan mutu Unit Diklat
dan keselamatan pasien
-Semua PIC dan pengumpul data

-Komite PMKP subkomite mutu
sudah mengikuti pelatihan
-Semua staf mengetahui indikator
dan pencapaian mutu di unit -unit diklat
masing-masing
-Asuhan Pasien berjalan sesuai CP -Komite medis subkomite mutu
-Dilakukan audit CP seiap 3 bulan

-Bidang Pelayanan Medis
sekali
- Komite PMKP subkomite mutu
Data mutu dibandingkan dengan

RS lain setipedan sudah Komite PMKP subkomite mutu
terakreditasi
Terdapat kebijakan direktur yang
menyatakan bahwa data yang
Direktur
disampaikan ke publik dapat
dipertanggung jawabkan
Semua data yang ditampilkan di
Komite PMKP subkomite mutu
web sudah divalidasi
Dilakukan analisa terhadap semua

Ketua tim keselamatan pasien
temuan KTD
-Ketua tim keselamatan pasien

kasus kesalahan obat yang Setiap ada kasus KTD
signifikan
-kepala unit farmasi
Dilakukan analisa terhadap semua -Ketua Tim keselamatan pasien

kasus ketidak cocokan diagnosa Setiap ada kasus KTD
pra dan pasca bedah -kepala unit OK/RR

kasus KTD selama sedasi Setiap ada kasus KTD Ketua Tim keselamatan pasien
moderat/dalam
Dilakuan analisa terhadap semua Setiap ada kasus

Ketua Tim keselamatan pasien
kasus KTDdan kejadian lainnya KTD/kejadian lainnya
- Komite PMKP
Semua unit/ satuan kerja memiliki
program PMKP - Kepala Unit/ Ketua Komite/
Tim terkait
Direksi dan semua anggota PMKP

telah mengikuti pelatihan mutu Unit Diklat
dan keselamatan pasien
-Semua PIC dan pengumpul data

-Komite PMKP subkomite mutu
sudah mengikuti pelatihan
-Semua staf mengetahui indikator
dan pencapaian mutu di unit -unit diklat
masing-masing
Kepala Unit Farmasi Kepala Unit Farmasi
WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Kepala Unit farmasi Kepala Unit farmasi
Komite Farmasi dan

Komite Farmasi dan Terapi
Terapi
Komite Farmasi dan

Terapi
Komite Farmasi dan

Terapi
Komite Farmasi dan

Terapi
Farmasi
Farmasi
Farmasi
18-Jan
18-Jan
Farmasi
Farmasi
Farmasi
Farmasi
Farmasi
Farmasi
Ka.Bag SDM & diklat
Setiap penerimaan karyawan baru Unit bersangkutan
Setiap penerimaan karyawan baru Unit bersangkutan
Diklat
Diklat Rs
Diklat Rs
SDM dan Adm
IT
Komite Medik sub

Kredensial
Komite medis sub

komite mutu
Komite medis sub
komite mutu
Komite Keperawatan
Direktur dibantu oleh

Kabid,Komite,SPI,RRuh
is

Kabid, Komite, SPI,
Ruhis

Kabid, Komite, SPI,
Ruhis


Kabid Penunjang, Kabid
Pelayanan, Kabid
Keperawatan, Kabid
SDM/ADM dan Komite
Medik

Pemasaran dan Kabid
SDM dan Adm

Kabid

Kabid dan komite PMKP

1 kali 1 bulan Kabid SDM/ADM dan
komite PMKP

Kabid SDM/ADM
Kabid SDM/ADM

1 tahun Kabid SDM/ADM,
Komite PMKP
Direktur dibantu Kabid,

6 bulan Komite Etik dan Hukum
RS

6 bulan
Komite etik RS

6 bulan Kabid dan Komite etik
RS

6 bulan Kabid dan Komite etik
RS
Komite Etik dan Hukum

3 bulan
RS
Komite Etik dan Hukum

6 bulan
RS

Ketua Pokja & IPRS
Direktur , Ka Komite
Manaj.Risiko dan K3 RS
Direktur & Ka Komite

Manaj.Risiko
Pengawas Program
Blanko monitoring
Risiko yang ditunjuk
Ketua Pokja, IPRS, K3

RS dan Pengawas
Program Risiko yang
ditunjuk
Ketua Pokja, IPRS, K3

RS dan Pengawas
Program Risiko yang
ditunjuk
Ketua Pokja & Komite
Keselamatan Pasien &
Manaj.Risiko
Ketua Pokja, IPRS dan

Keuangan
Laporan ICRA kegiatan

Ketua Pokja, IPRS dan renovasi/pembangunan
Keuangan
Ketua Pokja, PPI dan

kesling
Direktur,Ketua Pokja &

Tim Bencana
Direktur, Ketua Pokja &

Komite Keselamatan
Pasien & Manaj.Risiko
Ketua Pokja & IPRS
Ketua Pokja & IPRS

Ketua Pokja & IPRS
Ketua Pokja & IPRS
Ketua Pokja, IPRS &

Kesling
Mar-Des '18 Direktur, diklat, Pokja
Diklat
Jadwal pelatihan diklat
Mar-Des '18
Mar-Des '18 Direktur, diklat, Pokja
Ketua Pokja, PPI, Tim

Bukti sosialisasi
Bencana
Ketua Pokja & Tim

Bencana
Ketua Pokja & Tim
Bencana
Ketua Pokja & Tim

Bencana
Ketua Pokja & Tim

Bencana
Minimal 2x sebulan, maximal 1 x

Satpam dan rekam medis
sebulan
Pelayanan Medis
Pelayanan Medis
IGD dan Diklat
Diklat
IGD
a. Unit Rawat
Inap
b. Unit Rawat
Mei 2018
Jalan
c. Unit pelayanan
Medis
a. Unit Rawat
Inap
b. Unit Rawat
1x sebulan
Jalan
c. Unit pelayanan
Medis
Pelayanan Medis
Pelayanan Medis
Pelayanan Medis
ICU
Unit Rawat Inap
1 x sebulan Unit Rawat Jalan

1 x sebulan
Unit pelayanan Medis
Keperawatan
Juni 2018
Mei 2018 Pelayanan Medik
Pelayanan Medik dan

Rekam Medis
1 x sebulan Pelayanan Medik
Pelayanan Medik
Setiap 2 bulan Tim Transfer pasien
Pelayanan Medis dan

Rekam Medis
1 x sebulan Pelayanan Medik
Rekam Medis
Unit rawat Inap dan

1 x sebulan
Rawat Jalan
Unit rawat Inap dan

1 x sebulan
Rawat Jalan
PPK
Pelayanan medik
Tim Transfer
1 x sebulan Tim transfer
6 bulan Tim tranfer dan umum
6 bulan Tim tranfer dan umum
6 bulan / sesuai jadwal/ kilometer Transportasi dan Umum
Bekerjasama dengan
MFK dan APK
Bekerjasama dengan
MFK dan APK
Koordinasi dengan
komite medik
Koordinasi dengan
komite medik, rekam
medis dan PAB
Koordinasi dengan
komite medik
TIM AP
TIM AP
Tim AP dan MKI
Apr-18
TIM Ap dan
Keperawatan
TIM Ap dan
Keperawatan
TIM PAB dan Komite

rekam medis
Gizi
TIM AP dan PP
TIM AP dan PP
TIM AP dan PP
TIM AP dan PP
Rekam medis
Rekam medis
Kabid keperawatan dan

Pokja HPK

Pokja HPK

Pokja HPK
Pokja APK
POKJA APK

Pokja APK,PAB.MPO
Agus 2018
dan PP
Pokja APK,PAB.MPO
Agus 2018
dan PP
Pokja APK,PAB.MPO
Agus 2018
dan PP
Pokja APK,PAB.MPO
dan PP
Pokja APK,PAB.MPO
dan PP
POKJA AP
Pokja KPS
Pokja PP
Pokja PP
Pokja HPK dan APK
Pokja HPK dan APK
Pokja HPK dan APK
Pj Laboratorium dan
bekerjasama dengan
MFK
Pj Laboratorium
Pj Laboratorium
Pj Laboratorium
Pj Laboratorium
Pj Laboratorium
Pj Laboratorium
Pj Laboratorium
Pj Laboratorium dan
MFK
Pj Laboratorium dan
MFK
Pj Laboratorium
Pj Laboratorium
Pj Laboratorium
Dan staff laboratorium

Bidang Pelayanan Medis
Bidang Pelayanan
Medis,Keperawatan.far
masi,gizi, Fisoterapi,
serta penunjang lainnya
Bidang Pelayanan
Bidang Pelayanan
Medis,Keperawatan.
Bidang Pelayanan
Bidang Pelayanan
Bidang Pelayanan
Bidang Pelayanan
Bidang Pelayanan
Medis,keperawatan,Far
masi, Gizi, dan
Fisioterapi
Bidang Pelayanan
Medis, Keperawatan
, Keperawatan

, Keperawatan
Gizi
Gizi
Gizi
Semua Pemberi
Pelayanan kepada Pasien
Pelayanan medis dan

keperawatan
Pelayanan medis dan

keperawatan
Pelayanan medis dan

keperawatan

Kepala Penanggung
Daftar jaga pemberi pelayanan
Sudah dilakukan Jawab Pelayanan
anestesi
Anestesi
Sudah ada PIC untuk mutu unit

Ka Unit Kamar yang ditunjuk oleh PMKP RS
Sudah dilakukan
Operasi yang didalamnya mencakup
mutu anestesi
Kepala Penanggung
Apr-18 jawab Pelayanan
Anestesi

Kepala Penanggung
Apr-18 Jawab Pelayanan
Anestesi
Penanggung Jawab
Pelayanan Anestesi
Ka Unit Kamar
Sudah dilakukan
Operasi
Ka Unit Kamar
Sudah dilakukan
Operasi
Ka Unit Kamar
Sudah dilakukan
Operasi
Ka Unit Kamar
Apr-18
Operasi
Ka Unit Kamar
Ada evaluasi
Operasi

Ka Unit Kamar
Operasi
Ka Unit Kamar
Operasi
IT, PKRS
IT, PMKP
PKRS, RM dan IT
RM , IT
RM, IT
PPK, MKI, HPK, SKP
TKP, Sekretariat, Tim

pengendali Dokumen
TKP, Sekretariat
PKRS
TKP, Sekretariat
Komite Medis, Komite

Keperawatan
TKP, Sekretariat
APK
RM
Komite Rekam Medis
Tim pengendali
dokumen , TKP,
Sekretariat
Komite Rekam Medis
Komite Rekam Medis
Komite Rekam Medis
Komite Rekam Medis

Komite Rekam Medis
RM, IT
RM, IT
RM, PPI, IT
RM, IT
Unit Farmasi
Tim Keselamatan Pasien
Unit Farmasi
Unit Diklat
Komite PPI
Tim keselamatan pasien
Komite rekam medis
Sudah dilakukan perbaikan

panduam
Bidang Keperawatan
Satuan pengamanan
Diklat
Koordinasi dengan Pokja

Sudah ada perbaikan
PP
Sudah perbaikan assesment pasien

terminal
Tim Manajemen
Komplain

Bidang Pelayanan Medik
Sudah dilakukan perbaikan dalam

Bidang Pelayanan Medik
pembuatan SPO
Bidang pelayanan medik

dan Direktur
Tim PKRS
Tim PKRS
Tim PKRS
Tim PKRS dan

Pemasaran RS
Tim PKRS
Pelayanan Medis
Monitoring dan evaluasi program

sudah dilakukan melalui rapat rutin
Tim DOTS TB
sekali 3 bulan, namun belum diikuti
oleh semua anggota
Sputum Booth sudah dibangun,

berlokasi di halaman parkir lt 2
(Outdoor) , dan mulai beroperasi
Unit laboratorium bulan Juli 2018 bersamaan dengan
launching laboratorim BTA untuk
pemeriksaan sputum pada pasien
suspek TB di RSI Ibnu Sina Padang
Sputum Booth sudah dibangun,
berlokasi di halaman parkir lt 2
(Outdoor) , dan mulai beroperasi
Unit laboratorium bulan Juli 2018 bersamaan dengan
launching laboratorim BTA untuk
pemeriksaan sputum pada pasien
suspek TB di RSI Ibnu Sina Padang
Diklat
Tim DOTS TB Semua anggota tim TB sudah

mendapatkan pelatihan (inhouse
training) yang diadakan pada
tanggal 22-23 Maret 2018)
Tim PONEK
Tim PONEK, Diklat

SDM
IT
KEGIATANYA DILAKUKAN
Bagian SDM
BERTAHAP 2X SETAHUN
PPI
Bagian farmasi
Diklat
CSSD
Unit Laundry
Setiap ada renovasi/pembangunan Bagian Umum
Bagian Umum
Unit Diklat
PPI
PPI
PMKP
PMKP
PMKP
PMKP
18-Mar PPI
Setiap rapat koordinasi (2X

Bagian Sekretariat
SEBULAN)
Setiap rapat koordinasi (2X

Bagian Sekretariat
SEBULAN)
Rencana Tindak Lanjut (RTL) Persiapan Akreditasi
No KEGIATAN TUJUAN TARGET Agus

1 2 3
Sosialisasi hasil Hasil workshop akreditasi dapat Seluruh Pokja

1 workshop Akreditasi di sosialisasikan kepada seluruh Akreditasi dan Unit di
versi SNARS pokja dan unit di RS RS
Sosialisasi kepada Hasil workshop akreditasi dapat

2 Seluruh staf RS
seluruh staff RS di sosialisasikan kepada staff RS
Pertemuan masing- Koordinasi antara pokja dengan Seluruh Pokja

3 masing pokja ketua akreditasi dan manajemen Akreditasi
Pengumpulan Melengkapi dokumen masing- Seluruh pokja

4 dokumen masing pokja akreditasi
Melakukan perbaikan sarana
Perbaikan sarana dan
5 terkai akreditasi: IPAL, SPAL, Seluruh unit di RS
prasarana hand rail, WC, wastafel, dll
Ruang kantor, Ruang

Membuat sarana- Membuat ruang kantor, ruang administrasi, ruang
6 prasarana yang administrasi, ruang pertemuan, pertemuan, WC Pasien,
dibutuhkan WC pasien dan ruang isolasi isolasi
Melengkapi izin yang
7 Izin limbah, Izin IPAL IPAL, Limbah, Genset
belum ada
Melakukan kunjungan ke RS
Kunjungan ke RS yang yang sudah terakreditasi versi
8 sudah terakreditasi Pokja dan Manajemen
SNARS untuk melakukan
SNARS benchmarking
Melakukan diklat BLS,

APAR, Patient safety, Memberikan pelatihan dasar
9 PPI dasar, IPCN/IPCD, yang diperlukan oleh seluruh Seluruh staff RS
K3RS, Service axcellent, staff
Pelatihan PMKP dll
10 Melakukan self Menilai kesiapan RS dalam Seluruh Pokja

assesment menghadapi akreditasi Akreditasi
Implementasi kepada Memastikan nilai-nilai akreditasi

11 seluruh staf, pasien dan sudah diimplementasikan ke
keluarga seluruh bagian RS
Seluruh Pokja
12 Bimbingan akreditasi Akreditasi
13 Simulasi akreditasi
WAKTU PELAKSANAAN
Agus Sept Okt Nov
PENANGGUNG
JAWAB
4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Tim Workshop
Tim Workshop
Ketua Akreditasi
Masing-masing
Pokja
Direktur
Tim Pengadaan
Ketua Akreditasi
Ketua Akreditasi
Ketua Akreditasi
Ketua Akreditasi
ANGGARAN
Rp 21.000.000,-
POA MONITORING PELAKSANAAN AKREDITASI RS
YARSI SUMATERA BARAT
No Unit Kegiatan Kegiatan
1 RSI Ibnu Sina Bukittinggi Monev pelaksanaan per standar

Sasaran yang akan dicapai Tujuan
1. Pemantauan terlaksananya POA Standar PMKP

a. Penetapan topik baru FMEA terlaksana 1 x setahun
b. Analisa data rekam medis pelaksanaan redesaign
c. Pelatihan Pasien safety ( internal) terlaksana 100% karyawan
2. Pemantauan terlaksananya POA standar APK
a. Sosialisasi SOP triase Terimplementasi pada kegiatan
b. Pelatihan Triase terlaksana 100% sesuai kriteria
3. Pemantauan terlaksananya POA standar PAB
a. Kepatuhan petugas akan pengisian rekam asuhan pasca bedah
Terimplementasi kebutuhan pasien
b.Evaluasi pengisian Rekam Medis ttg rencana asuhan dan
terdokumentasi secara konsisten
4. Pemantuan terlaksananya POA standar MKI
a. Penetapan jadwal rapat Pimpinan
5. Pemantuan terlaksananya POA standar MPO
a. Pelaksanaan pemanatuan resep baru formalarium, verifikasi resep
dosis obat Seluruh staf Farmasi
b.Pemahaman staf tentang Kasus-Kasus KNC
6. Pemantauan terlaksananya POA standar KPS
Pelaksanaan evaluasi kinerja staf medis tercapai 75 % seluruh kry medis
7. Pemantauan terlaksanaanya POA standar MFK
a. Penyusunan RTL dan Monev program Manajemen resiko
b. Evaluasi kebijakan dan Kerjasama dgn pihak III terkait dengan

kelengkapan sarana dan Keselamatan Pasien dana penanganan bahan
berbahaya
c. Pelaksanaan uji coba penanggulang bencana
d. Penyusunan assement jika terjadi resko bencana kebakaran
8. Pemanatuan terlaksananya POA standar PPI
a. Menyusun kebijakan
b.
c.
Jadwal Pelaksanaan Penanggung Anggaran
Sept Okt Nov Des Jawab
mgg 1 mgg 2 mgg 3 mmg4
RENCANA MONITORING KEGIATAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
September Oct-18 Nofember 2018 Dec-18
No Unit Kegiatan Rencana Kegiatan
I II III IV I II III IV I II III IV I II III
RSI Ibnu Sina Pemantauan untuk persiapan Verifikasi Akreditasi untuk penyempurnaan
1 Bukittinggi standar PMKP, ARK, PPI, TKRS, PAB, KKS, PKPO, MFK
Pemantauan dan realisasi perbaikan strategis sesuai dengan hasil penilaian
RSI Ibnu Sina surveyor Des 2017
2 Padang
Pelaksanaan Verifikasi tahap I
RSI Ibnu Sina Pemantauan dan RTL hasil perbaikan strategis Februari 2018 dan persiapan
3 Simpang Empat Akreditasi sesuai standar akreditasi versi 2018 ( reguler)
Pemantauan Persiapan Verifikasi Akreditasi :

a.realisasi rencana persiapan perbaikan strategi hasil penilaian suryeyor
RSI Ibnu Sina Nofember 2018 ( Progsus)
4 Payakumbuh
b. Persiapan sesuai dengan standar Akreditasi versi 2018 ( Reguler)
c. Pelaksanaan Verifikasi Akreditasi tahap I
Pemantauan Persiapan Verifikasi Akreditasi :

5 RSI Ibnu Sina
Padang Panjang a.realisasi rencana persiapan perbaikan strategi hasil penilaian suryeyor
Nofember 2018 ( Progsus)
b. Pelaksanaan verifikasi Akreditasi tahap I
Pemantauan rencana Kerja :
1. Persiapan menyusunan dokumen sesuai standar Akreditasi ( Progsus)
6 RSI Ibnu Sina Panti
2. Kelengkapan sarana dan prasanan sesuai standar minimal yang dibutuhkan
3. Persiapan bimbingan/Simulasi akreditasi
4. Penilaian dari surveyor KARS
c-18 Jan-19
IV I II III IV

Konsep Poa Akreditasi Snars

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Konsep Poa Akreditasi Snars

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Planning Of Action Program Akreditasi RS

Unit Kegiatan : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Unit Kegiatan : Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Unit Kegiatan : Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Unit Kegiatan : Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Unit Kegiatan : Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)

3 Memonitor peralatan single use yang direuse 100%

4 Membuat program Pendidikan dan Pelatihan PPIRS kepada seluruh 100%

Unit Kegiatan : Tatakelola Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

Unit Kegiatan : Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Penanggung Jawab Anggaran

Bidang Manajemen Resiko

Penanggung Jawab Anggaran

Penanggung Jawab Anggaran

Penanggung Jawab Anggaran

Penanggung Jawab Anggaran

Komite PPIRS, Direktur & Bag

Komite PPIRS, IPCLN dan PKRS

Penanggung Jawab Anggaran

Penanggung Jawab Anggaran

Pokja - Ekstern Rp.50,000,000

Pokja KMMR dan Pokja PPI

NO KEGIATAN TUJUAN TARGET JADWAL PELAKSANAAN 2018

NO KEGIATAN TUJUAN TARGET JADWAL PELAKSANAAN 2018

Direktur non budget Rapat Pokja dilakukan setiap minggu hari

No Standar kegiatan Sasaran Tujuan

1 Membentuk tim akreditasi Pimpinan rumah sakit √

SKP 1-2, ARK 1-2, HPK 1-3, AP

Sosialisasi SKP 1-2, ARK 1-2,

SKP 3-4, ARK 3-4, HPK 4-5, AP

Sosialisasi SKP 3-4, ARK 3-4,

SKP 5-6, ARK 5-6, HPK 6-7, AP

Evaluasi SKP 3-4, ARK 3-4, HPK

Sosialisasi SKP 5-6, ARK 5-6,

Mensosialisasikan dokumen Agar seluruh karyawan melakukan pekerjaan

Sosialisasi BHD, APAR, Hand Membuat seluruh dokumen

4 Inventarisasi Dokumen yang Penyesuian atau revisi serta tambahan Koordinator

5 Rapat rutin tim akreditasi Koordinasi dan evaluasi Koordinator

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai

Staf berpartisipasi dalam pelatihan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan

Hasil analisis dilaporkan kepada mereka

PMKP.4.2. (Analisa dari proses dilakukan dengan

Semua kesalahan obat (medication error)

Semua ketidakcocokan (discrepancy)

KTD atau pola KTD selama sedasi

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai

Staf berpartisipasi dalam pelatihan

( Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan

MPO.2.( Obat dengan cara seleksi yang benar,

Implementasi keterlibatan praktisi

( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang

MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan

( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan

MPO.4.1.( Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen

( Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari suatu

MPO.4.2.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas

( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang

MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam

MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat ditelaah

MPO.6.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang

1. Mengundang pemateri dari luar

1. Membuat pedoman orientasi unit