DESA : NAMA :
KECAMATAN : HARI/TANGGAL :
EVALUASI
WAKTU/JAM TUGAS / KEGIATAN
PELAKSANAAN
Paraf
Hasil Capaian
Langkah-langkah Kegiatan DPL
Mulai Sampai Jenis Kegiatan Lokasi (%) Ket
Ketua Panitia