1.

Resiko Syok NOC NIC

Definisi : Beresiko terhadap  Syok prevention Syok prevention
 Syok management
ketidakcukupan aliran darah - Monitor status sirkulasi
Kriteria Hasil :
kejaringan tubuh, yang dapat BP, warna kulit, suhu
 Nadi dalam batas yang
mengakibatkan disfungsi kulit, denyut jantung, HR,
diharapkan
seluler yang mengancam jiwa dan ritme, nadi perifer,
 Irama jantung dalam batas
dan kapiler refili
yang diharapkan
- Monitor tanda inadekuat
Faktor Resiko  Frekuensi nafas dalam
oksigenasi jaringan
 Hipotensi batas yang diharapkan
- Monitor suhu dan
 Hipovolemia  Irama pernapasan dalam
 Hipoksemia pernapasan
batas yang diharapkan
 Hipoksia - Monitor input dan ouput
 Natrium serum dbn
 Infeksi - Pantau nilai labor : HB,
 Kalium serum dbn
 Sepsis
 Klorida serum dbn HT, AGD, dan elektrolit
 Sindrom respons
 Kalsium serum dbn - Monitor hemodinamik
inflamasi sistemik  Magnesium serum dbn
invasi yang sesuai
 PH darah serum dbn
- Monitor tanda dan gejala
Hidrasi
asites
 Indicator: - Monitor tanda awal syok
 Mata cekung tidak - Tempatkan pasien pada
ditemukan posisi supine, kaki elevasi
 Demam tidak ditemukan
untuk peningkatan preload
TD dbn
 Hematokrit DBN dengan tepat
- Lihat dan pelihara
kepatenan jalan nafas
- Berikan cairan iv dana tau
oral yang tepat
- Berikan vasolidasi yang
tepat
- Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda dan
gejala datangnya syok
- Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
 syok
Syok management
- Monitor fungsi
neurologis
- Monitor fungsi renal
(e.g BUN dan Cr
Lavel)
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan,
input output
- Catat gas darah arteri
dan oksigen di jaringan
- Monitor EKG, sesuai
- Memanfaatkan
pemantauan jalur arteri
untuk meningkatkan
akurasi pembacaan
tekanan darah, sesuai
- Menggambar gas darah
arteri dan monitor
jaringan oksigen
- Memantau tren dalam
parameter
hemodinamik
(misalnya, CVP,MAP,
tekanan kapiler
pulmonal/arteri)
- Memantau faktor
penentu pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya, PaO2 kadar
hemoglobin SaO2,
CO), jika tersedia
- Memantau tingkat
 karbon dioksida
sublingual dan / atau
tonometry lambung,
sesuai
- Memonitor gejala gagal
pernafasan (misalnya,
rendah PaO2
peningkatan PaCO2
tingkat, kelelahan otot
pernafasan)
- Monitor nilai
laboratorium
( misalnya, CBC
dengan diferensial)
koagulasi profil, ABC,
tingkat laktat, budaya,
dan profil kimia)
- Masukkan dan
memelihara besarnya
kobosanan akses IV

2. Kekurangan volume cairan NOC NIC

Definisi: penurunan cairan  Fluid balance FluidT management
 Hydration
intravascular, interstisial, dan/ - Timbang
 Nutrional Status : Food and
atau intraseluler, ini mengacu popok/pembalut
Fluid
pada dehidrasi, kehilangan  Intake jika diperlukan
Kriteria Hasil : - Pertahankan
cairan saa tanpa perubahan
 Mempertahankan urine
cacatan intake
pada natrium
output sesuai dengan usia
dan output yang
Batasan karakteristik
dan BB, BJ urine normal,
akurat
 Perubahan status mental HT normal - Monitor status
 Penurunan tekanan darah  Tekanan darah, nadi, suhu hidrasi
 Penurunan tekanan nadi tubuh dalam batas normal
 Penurunan volume nadi (kelembaban
 Tidak ada tanda tanda
 Penurunan turgor kulit membran
 Penurunan turgor lidah dehidrasi,
 Elastisitas turgor kulit baik, mukosa, nadi
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisian vena membran mukosa lembab, adekuat,
 Membran mukosa kering tidak rasa haus yang tekanan darah
 Kulit kering
 Peningkatan hematocrit berlebihan ortostatik), jika
 Peningkatan suhu tubuh diperlukan
 Peningkatan frekuensi - Monitor vital
nadi sign
 Peningkatan konsentrasi - Monitor
urin masukan
 Penurunan berat badan
makanan /
 Tiba-tiba (kecuali pada
cairan dan
ruang ketiga)
 Haus hitung intake
 Kelemahan kalori harian
Faktor yang berhubungan - Kolaborasi

 Kehilangan cairan aktif pemberian

 Kegagalan mekanisme cairan IV
regulasi - Monitor status
nutrisi
- Berikan cairan
IV pada suhu
ruangan
- Dorong
masukan oral
- Berikan
penggantian
nesogatrik
sesuai output
- Dorong
keluarga untuk
membantu
 pasien makan
- Tawarkan snack
(jus buah, buah
segar)
- Kolaborasi
dengan dokter
- Atur
kemungkinan
tranfusi
- Persiapkan
untuk tranfusi
Hypovolemia
Management
- Monitor status
cairan termasuk
intake dan
output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat
Hb dan
hematocrit
- Monitor tanda
vital
- Monitor respon
pasien terhadap
penambahan
cairan
- Monitor berat
badan
- Dorong pasien
untuk
menambah
intake oral
- Pemberian
cairan IV
 monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan
volume cairan
- Monitor adanya
tanda gagal
ginjal.