KOMITMEN

FKTP BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Linda Welly
Tempat/Tgl Lahir : Solok, 15 Mei 1965
Alamat Praktek : Jl. Sultan Mahmud
KM 12 Palembang
No.SIP : 907 Tahun 2009

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan
Nasional, meliputi:
1. Bersedia mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
2. Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Pontianak, Ju li 2016
Pimpinan FKTP

(( )
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
Nama FKTP : .................................................................................................
Jenis : Klinik / Praktik Bersama / Praktik Perorangan**
Waktu Pelayanan : ..................... Hari / Minggu, .............. Jam / hari
Alamat : .......................................... Kelurahan ...................................
Kecamatan .............................................................................
Kabupaten/Kota** .................................................................
Kode POS...............................................................................
Kondisi Saat Ini :
STATUS KERJASAMA* PENGALAMAN
MENGGUNAKAN SISTEM
PEMBAYARAN KAPITASI*
BPJS Kes. BPJS TK Asuransi Lain Sudah Belum

Menyatakan bersedia / tidak bersedia** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta

program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, .........................2016
Yang Membuat Pernyataan

...........................................
Keterangan :
* beri tanda √ pada kolom yang sesuai
** Coret yang tidak perlu