Komunitas Isntrumen
Komunitas Isntrumen
KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA UMUM
I. IDENTITAS
No. KK : ……………. Pengumpul Data : ………………….
Nama Kepala Keluarga : ……………. Tgl. Pengumpulan Data : ………………….
Alamat Tempat Tinggal : …………….
RT….RW….No.Rumah ….
Status Penduduk : ( ) Asli/Menetap ( ) Musiman
Kepemilikan rumah : ( ) Pribadi
Pembuangan sampah
1. Adakah tempat penampungan sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di rumah
( ) Ya ( ) Tidak a. Tempat ( ) tertutup ( ) terbuka
2. Pengolahan sampah selanjutnya b. Vektor ( ) ada ( ) tidak ada
( ) dibakar ( ) ditimbun Jika ada jenis vektor:
( ) dibuang ke kali ( ) lain-lain ( ) tikus ( ) nyamuk
( ) lalat ( ) kecoa
( ) anjing ( ) kucing
Kondisi jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di rumah 1. Kondisi jamban keluarga
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
VI KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi 1. Yang digunakan sebagai sarana
( ) Ya ( ) Tidak ( ) pesawat telepon ( ) Koran
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) majalah ( ) lain-lain
( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) Asing
3. Bagaimana metode penyampaian informasi
kesehatan yang ibu/bapak harapkan
( ) media elektronik (radio/TV)
( ) media cetak (Koran/majalah)
( ) posyandu/kader
( ) pertemuan antar masyarakat
VII EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap bulan
( ) < Rp. 750.000,-
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,-
( ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan ………..
2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah
( ) Ya ( ) Tidak
IX REKREASI
1. Apakah keluarga menyediakan waktu khusus untuk
rekreasi
( ) Ya ( ) Tidak
X PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang dibutuhkan
( ) Kesehatan ibu dan anak
( ) Cara penanggulangan kesehatan
( ) pembinaan kesehatan lansia
( ) pembinaan kesehatan remaja
( ) lain-lain, tuliskan ………………………..
(…………………………)
PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN
Keterangan Pembobotan
1. Sangat Rendah
2. Rendah A = Resiko terjadi
3. Cukup B = Resiko parah
4. Tinggi C = Potensial untuk pendidikan kes
5. Sangat tinggi D = Minat masyarakat
E = Mungkin diatasi
F = Sesuai program pemerintah
G = Tempat
H = Waktu
I = Dana
J = Fasilitas kes
K = Sumber daya
(…………………………)
II. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
(…………………………)
III. EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Faktor penghambat
(…………………………)
FORMAT RENCANA KERJA (PLANNING OF ACTION/POA)
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Rencana
No Masalah Tujuan Sasaran Waktu Tempat Dana Pj
Kegiatan
FORMAT COVER LUAR LAPORAN KELOMPOK
PESERTA DIDIK
TINGKAT ….
LOGO
POLTEKKES
KEMENKES
P.RAYA
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
PRODI D III JURUSAN KEPERAWATAN
20……..
FORMAT COVER DALAM LAPORAN KELOMPOK
LOGO
POLTEKKES
KEMENKES
P.RAYA
1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
4. …………………………..
5. …………………………..
6. …………………………..
7. …………………………..
8. …………………………..
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
PRODI D III JURUSAN KEPERAWATAN
20…….
SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Latar Belakang
1. Karakteristik kelompok/komunitas
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
3. Masalah keperawatan kelompok/komunitas
D. Kriteria Evaluasi
1. Kriteria struktur
2. Kriteria proses
3. Kriteria hasil
SISTEMATIKA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Halaman judul
Lembaran persetujuan
Daftar isi
Daftar tabel (jika ada)
Daftar lampiran
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penulisan
BAB V. Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
Daftar Pustaka
FORMAT PEMBUATAN LAPORAN HASIL KEGIATAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
PERTEMUAN …………………
1. Persiapan
Laporan pelaksanaan kegiatan yang berorientasi dari persiapan sampai dengan sebelum
kegiatan dimulai saat pembukaan
2. Hasil
Laporan pelaksanaan kegiatan mulai acara berlangsung (proses kegiatan) termasuk hambatan
dan solusi yang sudah dilakukan
3. Saran
Saran yang terkait dengan persiapan dan hasil yang telah dilakukan sebagai masukan strategi
kegiatan yang akan datang.