Penyakit ginjal kronis (CKD) adalah masalah kesehatan yang semakin mengkhawatirkan di

seluruh dunia, dengan hampir 2 juta orang di Amerika Serikat saja diperkirakan memerlukan
hemodialisis atau transplantasi ginjal pada tahun 2030. Menanggapi masalah yang tersebar luas ini,
National Kidney Foundation (NKF) telah mengembangkan pendekatan standar untuk identifikasi dan
klasifikasi individu dengan CKD dan stratifikasi mereka berikutnya ke dalam kategori risiko untuk
penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) (lihat Bab 52). Upaya-upaya ini telah meningkatkan kesadaran
akan perlunya identifikasi dini pasien dengan CKD dan pentingnya pemantauan fungsi ginjal dalam
pengaturan klinis.

Cedera ginjal akut (AKI) berpotensi mengancam jiwa sindrom yang terjadi terutama

pada pasien rawat inap dan sering mempersulit perjalanan penyakit kritis pasien. Hal ini

ditandai dengan penurunan glomerulus yang cepat laju filtrasi (GFR) dan akumulasi yang

dihasilkan dari produk limbah nitrogen (misalnya, kreatinin), dengan atau tanpa penurunan

dalam output urin.

Istilah AKI telah menggantikan istilah gagal ginjal akut (ARF) karena lebih lengkap

mencakup seluruh spektrum cedera akut pada ginjal, dari perubahan ringan pada fungsi ginjal

hingga penyakit ginjal stadium akhir yang membutuhkan terapi penggantian ginjal (RRT).

Lebih lanjut, definisi ARF tidak konsisten dalam literatur. Upaya untuk menstandarkan

definisi ARF menyebabkan perubahan dalam terminologi untuk AKI dan pengembangan

definisi konsensus.

AKI didefinisikan sebagai peningkatan kreatinin serum (SCr) paling sedikit 0,3 mg

/ dL (27 μmol / L) dalam waktu 48 jam, 50% peningkatan SCr awal dalam 7 hari, atau output

urin kurang dari 0,5 mL / kg / jam selama setidaknya 6 jam. Hanya satu kriteria perlu harus

dipenuhi untuk diagnosis AKI.

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Sekitar 5% hingga 7% dari semua pasien rawat inap berkembang AKI. AKI adalah

5 hingga 10 kali lebih umum di pengaturan rumah sakit dari pada pengaturan komunitas.

pasien yang sakit mengembangkan AKI, dan 30% hingga 40% dari kemajuan yang selamat

untuk penyakit ginjal kronis (CKD). Meskipun ada perbaikan dalam perawatan medis

individu dengan AKI, angka kematian umumnya melebihi 15% untuk pasien di bangsal

umum hingga 50% untuk pasien ICU.

PATOFISIOLOGI

Ada tiga kategori AKI: AKI prerenal, intrinsik, dan postrenal. Mekanisme

patofisiologis berbeda untuk masing – masing kategori.

AKI Prerenal

AKI prerenal terjadi pada sekitar 10% hingga 25% pasien didiagnosis dengan AKI

dan ditandai dengan berkurangnya darah pengiriman ke ginjal. Penyebab umum adalah

volume intravaskular penipisan karena kondisi seperti pendarahan, dehidrasi, atau kehilangan

cairan GI. Restorasi volume awal dapat mencegah perkembangan dan meningkatkan

pemulihan karena tidak ada kerusakan struktural pada ginjal telah terjadi. 6 Kondisi

penurunan curah jantung (misalnya, gagal jantung kongestif [CHF], infark miokard) dan

hipotensi juga dapat mengurangi aliran darah ginjal, yang mengakibatkan penurunan perfusi

glomerulus dan AKI prerenal. Dengan ringan hingga sedang penurunan aliran darah ginjal,

tekanan intraglomerular dipertahankan oleh pelebaran arteriol aferen (arteri yang memasok
darah ke glomerulus), penyempitan arteriol eferen (arteri mengeluarkan darah dari

glomerulus), dan redistribusi ginjal aliran darah ke medula renal yang sensitif oksigen

Obat-obatan dapat menyebabkan AKI fungsional ketika mereka mengganggu

mekanisme autoregulasi ini. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) merusak pelebaran

arteriol aferen yang dimediasi prostaglandin. Angiotensin-converting enzyme (ACE)

inhibitor dan angiotensin receptor blockers (ARBs) menghambat angiotensin II-mediated

eferent arteriole vasokonstriksi dan menyebabkan prerenal AKI pada 6% hingga 38% pasien

yang diobati. Inhibitor calcineurin cyclosporine dan tacrolimus, terutama dalam dosis tinggi

vasokonstriktor ginjal yang kuat. Semua agen ini dapat mengurangi tekanan intraglomerular,

dengan hasil penurunan GFR. Penghentian obat yang segera sering dapat mengembalikan

fungsi ginjal menjadi normal.

Penyebab AKI prerenal lainnya adalah obstruksi renovaskular (mis. Stenosis arteri

renalis), sindrom hiperviskositas (mis., Multiple myeloma), dan vasokonstriksi sistemik

(mis., Sindrom hepatorenal).

AKI intrinsik

Gagal ginjal intrinsik disebabkan oleh penyakit yang dapat memengaruhi struktur

nefron, seperti tubulus, glomerulus, interstitium, atau pembuluh darah. Acute tubular necrosis

(ATN) adalah istilah yang sering digunakan secara sinonim dengan AKI intrinsik, tetapi ATN

berhubungan lebih spesifik dengan kondisi patofisiologis yang dihasilkan dari racun

(misalnya, aminoglikosida, agen kontras, amfoterisin B) atau penghinaan iskemik pada ginjal.
ATN menyumbang 50% dari semua kasus penyakit AKI. Penyakit pembuluh darah,

interstitial, dan pembuluh darah juga dapat menyebabkan AKI intrinsik tetapi terjadi dengan

insiden yang jauh lebih rendah. Contohnya termasuk glomerulonefritis, lupus erythematosus

sistemik, nefritis interstitial, dan vaskulitis. Selain itu, AKI prerenal dapat berkembang

menjadi AKI intrinsik jika kondisi yang mendasarinya tidak segera diperbaiki

Postrenal AKI

Postrenal AKI is due to obstruction of urinary outflow. Causes include benign

prostatic hypertrophy, pelvic tumors, and precipitation of renal calculi.Rapid resolution of

postrenal AKI without structural damage to the kidney can occur if the underlying

obstruction is corrected.Postrenal AKI accounts for less than 10% of cases of AKI.

PRESENTASI DAN DIAGNOSA KLINIS

Definisi dan kategorisasi AKI telah berkembang selama dekade terakhir. Sistem
klasifikasi AKI pertama adalah RIFLE, yang merupakan singkatan dari tahap Risiko, Cedera,
Kegagalan, Kehilangan, dan Akhir. Ini mengkategorikan pasien menjadi beberapa tahapan
berdasarkan perubahan SCr atau GFR dari baseline, keluaran urin yang meningkat. RIFLE
mencakup tiga tahap keparahan dan dua kategori hasil.

Setelah pengembangan kriteria RIFLE, Jaringan Cedera Ginjal Akut (AKIN)

memodifikasi definisi RIFLE dan pementasan untuk AKI. Sistem pementasan AKIN
didasarkan pada perubahan dalam SCr (dan bukan GFR) dan menggunakan tiga tahap (tahap
1 hingga 3); Tahap 1 juga mencakup peningkatan absolut dalam SCr 0,3 mg / dL (27 μmol /
L) atau lebih besar. Ini menyoroti hubungan bahkan peningkatan kecil dalam konsentrasi SCr
dengan morbiditas dan mortalitas, membuat deteksi dini sangat penting. Ini juga
mengkategorikan semua pasien yang menerima RRT sebagai tahap 3. Penelitian telah
memvalidasi kriteria RIFLE dan AKIN dalam mengidentifikasi pasien yang dirawat di rumah
sakit dengan risiko kematian yang terkait dengan AKI.11,12 Penggabungan klasifikasi
RIFLE dan AKIN dari AKI dianjurkan oleh Ginjal 2012 Penyakit: Meningkatkan Global
Outcomes (KDIGO) Pedoman Praktik Klinis untuk Cedera Ginjal Akut.
 Penurunan output urin mungkin merupakan penanda yang lebih sensitif daripada
peningkatan SCr pada AKI awal; Namun, penurunan output urin tidak secara universal hadir
di AKI. Oliguria dan anuria didefinisikan sebagai keluaran urin harian kurang dari 400 dan
50 mL, masing-masing. Berkurangnya output urin dikaitkan dengan peningkatan mortalitas
dan mungkin mewakili bentuk AKI yang lebih parah. AKI Nonoligurik didefinisikan sebagai
keluaran urin lebih besar dari 400 mL / hari. Ini mungkin masih merupakan AKI parah tetapi
dikaitkan dengan hasil pasien yang lebih baik.

Pemantauan SCr pasien dan nitrogen urea darah (BUN) pasien secara rutin dan
perbandingan dengan baseline dapat mengindikasikan apakah fungsi ginjal pasien memburuk
atau membaik. BUN adalah penanda yang kurang sensitif untuk evaluasi AKI. Urea adalah
produk metabolisme asam amino. Sementara urea dieliminasi melalui GFR, urea juga
mengalami reabsorpsi dalam tubulus proksimal dan tergantung aliran urin. Peningkatan
reabsorpsi urea terjadi ketika aliran urin ke ginjal menurun. Dengan demikian, pada AKI
prerenal, terjadi peningkatan BUN dalam hubungannya dengan SCr dan dapat membantu
dalam diagnosis AKI prerenal. Selain itu, produksi BUN dapat ditingkatkan karena faktor
ekstrarenal seperti peningkatan protein makanan atau penyerapan darah dari perdarahan
gastrointestinal.

Meskipun beberapa temuan klinis dan laboratorium membantu dalam diagnosis

umum AKI, yang lain digunakan untuk membedakan antara AKI prerenal, intrinsik, dan
postrenal. Sebagai contoh, pasien dengan AKI prerenal biasanya menunjukkan peningkatan
reabsorpsi natrium, yang tercermin oleh konsentrasi natrium urin yang rendah dan ekskresi
natrium fraksional yang rendah. Urin biasanya lebih terkonsentrasi dengan AKI prerenal, dan
ada osmolalitas urin yang lebih tinggi dan rasio kreatinin urin-plasma dibandingkan dengan
AKI intrinsik dan postrenal.

Faktor-faktor lain, seperti gejala, hasil tes laboratorium, indeks urin, dan hasil
prosedur diagnostik, bantuan dalam diagnosis dan penilaian keparahan penyakit

PENGOBATAN

Hasil yang Diinginkan

Tujuan utama dalam perawatan pasien dengan AKI adalah memperbaiki penyebab
AKI yang mendasari dapat diidentifikasi seperti hipovolemia, obat nefrotoksik, atau obstruksi
ureter. AKI prerenal dan postrenal dapat dibalik jika masalah yang mendasarinya segera
diidentifikasi dan diperbaiki, sedangkan pengobatan gagal ginjal intrinsik lebih mendukung.
Untuk pasien dengan AKI prerenal, kristaloid isotonik seperti saline normal 0,9% digunakan
untuk ekspansi volume intravaskular dan kembali ke keadaan keseimbangan cairan yang
tepat (euvolemia). Selain cairan, vasopresor (yaitu norepinefrin, dopamin, vasopresin) dapat
digunakan diperlukan pada pasien dengan syok septik untuk mengobati AKI prerenal. Tidak
ada data yang cukup untuk mendukung satu agen lebih unggul dari yang lain;

Sistem Staging untuk AKI

Kreatinin Serum Panggung

Persentase Serum

Kreatinin meningkat dari

Kebutuhan Output Urin Baseline untuk Terapi Penggantian Ginjal

1 ≥ 0,3 mg / dL (27 μmol / L)

meningkat dari baseline

150% –199%

(1,5 hingga 1,9 kali lipat)

<0,5 ml / kg / jam untuk

6–12 jam

Tidak

2 - 200–299%

(2- hingga 2,9 kali lipat)

<0,5 ml / kg / jam untuk

≥ 12 jam

Tidak

3 Meningkat menjadi ≥ 4 mg / dL (354

μmol / L)

≥ 300% (> 3 kali lipat) <0,3 ml / kg / jam untuk

≥ 24 jam atau anuria selama

≥ 12 jam

Inisiasi terapi penggantian ginjal

menunjukkan stadium 3 terlepas dari serum

pengeluaran kreatinin atau urin

Presentasi dan Diagnosis Klinis AK

Tanda dan Gejala AKI

• Edema perifer

• Penambahan berat badan

• Mual, muntah, diare, anoreksia

• Perubahan status mental

• Kelelahan

• Sesak napas

• Pruritus

• Penurunan volume (AKI prerenal)

• Penurunan berat badan (AKI prerenal)

• Anuria bergantian dengan poliuria (AKI postrenal)

• Nyeri perut kolik yang menjalar dari panggul ke pangkal paha

(AKI postrenal)

Temuan Pemeriksaan Fisik

• Tekanan darah meningkat

• Jugular venous distention (JVD)

• Edema paru

• Rales

• Asterixis

• Gesekan gesekan perikardial atau pleura

• Hipotensi atau hipotensi ortostatik (AKI prerenal)

• Ruam (AKI intrinsik karena nefritis interstitial akut)

• Distensi kandung kemih (obstruksi outlet kandung kemih postrenal)

• Pembesaran prostat (AKI postrenal)

Tes laboratorium

• Peningkatan SCr (kisaran referensi sekitar 0,6–1,2 mg / dL

[53-106 μmol / L])

• Peningkatan BUN (kisaran referensi sekitar 8 hingga 25 mg / dL

[2.9–8.9 mmol / L])

• Rasio BUN-ke-kreatinin lebih besar dari 20: 1 untuk unit mg / dL

(AKI prerenal); kurang dari 20: 1 untuk unit mg / dL (intrinsik atau

AKI postrenal)

• Hiperkalemia

• Asidosis metabolik

Urinalisis

• Sedimen

• Hanya sedikit atau lunak (AKI prerenal atau postrenal)

• Gips granular berlumpur berwarna gelap (intrinsik ATN)

• Proteinuria (glomerulonefritis atau pengantara alergi)

nefritis)

• Eosinofiluria (nefritis interstitial akut)

• Hematuria atau gips sel darah merah (penyakit glomerulus atau

perdarahan di saluran kemih)

• WBC atau gips (nefritis interstitial akut atau parah

pielonefritis)

Indeks kemih AKI Prerenal Intrinsik danAK postrenal

-Osmolalitas urin (terlarut > 500 < 350

konsentrasi dalam

urin dalam mOsm / kg atau

mmol / kg)

-Natrium urin < 20 > 40

konsentrasi (mEq / L

atau mmol / L

-Berat jenis > 1.020 < 1.015

-Urin-ke-plasma > 40:1 < 20:1

rasio kreatinin

-Ekskresi pecahan dari < 1% > 1%

 natrium (FENa)

ENa adalah ukuran persentase natrium yang diekskresikan oleh ginjal. FENa yang
kurang dari 1% dapat mengindikasikan AKI prerenal karena mewakili respons ginjal
terhadap penurunan perfusi ginjal dengan mengurangi ekskresi natrium. Loop diuretik seperti
furosemide meningkatkan ekskresi natrium dan meningkatkan FENa, mengacaukan
interpretasi tes.

Prosedur Diagnostik Umum

• Kateterisasi urin (digunakan untuk menyingkirkan obstruksi uretra. Kateter dimasukkan ke

dalam kandung kemih; peningkatan produksi urin dapat terjadi dengan obstruksi postrenal.)

• Ultrasonografi ginjal (menggunakan gelombang suara untuk menilai ukuran, posisi, dan
kelainan ginjal. Dapat membantu diferensiasi antara AKI [ginjal berukuran normal] dan CKD
[ginjal kecil]. Dapat juga menunjukkan penyumbatan saluran kemih yang merupakan indikasi
AKI postrenal.)

• Computed tomography (memberikan informasi serupa dengan USG ginjal tetapi dengan
resolusi spasial yang lebih besar; membantu dalam diagnosis massa, batu, dan pielonefritis.)

• Pencitraan resonansi magnetik (Menggunakan medan magnet yang kuat dan gelombang
radio untuk membentuk gambar ginjal; digunakan sebagai alternatif untuk pemindaian
tomografi terkomputasi untuk menghindari kontras.)

• Angiografi ginjal (menunjukkan aliran darah melalui ginjal; pewarna kontras IV diberikan
dan penyempitan pembuluh darah dapat dilihat dalam kondisi seperti stenosis arteri ginjal dan
trombosis vena ginjal).

• Pirolografi retrograde (injeksi pewarna kontras ke dalam ureter untuk melokalisasi lokasi
obstruksi saluran kemih.)

• Biopsi ginjal (pengumpulan sampel jaringan ginjal untuk evaluasi mikroskopis; dapat
membantu dalam diagnosis penyakit glomerulus dan interstitial.)

Namun, efek samping yang lebih besar telah dilaporkan dengan dopamin
dibandingkan dengan norepinefrin. Namun, tidak ada bukti bahwa terapi obat mempercepat
pemulihan pasien, mengurangi lama rawat inap, atau meningkatkan kelangsungan hidup di
AKI.

Terapi Farmakologis

»Loop Diuretik

Sebagian besar penelitian mengevaluasi loop diuretik (furosemide, bumetanide,

torsemide, dan asam ethacrynic) untuk pencegahan atau pengobatan AKI menunjukkan
peningkatan output urin tetapi tidak berpengaruh pada kelangsungan hidup atau kebutuhan
untuk dialisis. Ada beberapa laporan bahwa loop diuretik dapat memperburuk fungsi ginjal
dan mungkin sebagian disebabkan oleh pengurangan preload yang menghasilkan
vasokonstriksi ginjal. Oleh karena itu, loop diuretik harus dicadangkan untuk pengobatan
volume berlebih dan tidak boleh diberikan untuk mencegah AKI atau mempercepat
pemulihan fungsi ginjal pada individu euvolemik atau hipovolemik.

Loop diuretik semuanya sama efektifnya jika diberikan dalam dosis yang setara. Oleh
karena itu, pemilihan didasarkan pada profil efek samping, biaya, dan perbedaan
farmakokinetik. Ototoxicity adalah efek samping mapan dari furosemide dan asam ethacrynic
yang jarang terjadi dengan bumetanide dan torsemide. Untuk furosemide, risiko ototoxicity
lebih besar ketika diberikan oleh rute IV dengan kecepatan melebihi 4 mg / menit.

Insiden ototoksisitas lebih tinggi untuk asam ethacrynic dibandingkan dengan diuretik
loop lainnya. Namun, asam ethacrynic adalah satu-satunya loop diuretik yang tidak
mengandung bagian sulfonamide dan penggunaannya telah direkomendasikan pada individu
dengan alergi sulfa. Namun, ada bukti yang sangat lemah crossallergenicity antara antibiotik
yang mengandung sulfa dan diuretik. Dengan tingginya insiden ototoxicity, asam ethacrynic
tidak dianjurkan.

Ada beberapa perbedaan farmakokinetik antara loop diuretik. Sekitar 85% dari
furosemide diekskresikan tidak berubah oleh ginjal. Sebaliknya, metabolisme hati
menyumbang 50% dan 80% dari eliminasi bumetanide dan torsemide, masing-masing.
Ketersediaan hayati baik torsemide dan bumetanide lebih tinggi daripada untuk furosemide
dengan rasio IV-ke-oral 1: 1. Ketersediaan hayati furosemide oral adalah sekitar 50% hingga
65%. Jadi, rasio IV-to-oral untuk furosemide adalah sekitar 1: 2

Karakteristik farmakodinamik loop diuretik serupa ketika dosis yang setara diberikan.
Loop diuretik memberikan efeknya dari sisi luminal (kemih) tubulus. Zat yang mengganggu
sekresi loop diuretik, seperti asam organik endogen yang menumpuk pada penyakit ginjal,
secara kompetitif menghambat sekresi loop diuretik ke dalam lumen tubulus. Oleh karena itu,
dosis besar loop diuretik sering diperlukan dalam penyakit ginjal untuk memastikan bahwa
obat yang memadai mencapai lumen nefron. Loop diuretik juga memiliki efek langit-langit di
mana natriuresis maksimal terjadi. Jadi, dosis furosemide yang sangat besar (misalnya, 1 g)
tidak diperlukan dan mungkin tidak perlu meningkatkan risiko ototoxicity.

Beberapa mekanisme adaptif oleh ginjal membatasi efektivitas terapi diuretik loop.
Ketika konsentrasi diuretik dalam loop Henle berkurang, retensi natrium postdiuretik dapat
terjadi. Efek ini dapat diminimalkan dengan mengurangi interval dosis (yaitu, dosis lebih
sering) atau dengan pemberian infus terus menerus.

Pemberian diuretik loop yang berkepanjangan dapat menyebabkan tipe kedua

resistensi diuretik. Hipertrofi sel tubulus berbelit-belit distal dapat terjadi sekunder untuk
peningkatan pengiriman natrium ke tubulus distal. Selanjutnya, peningkatan penyerapan
natrium klorida terjadi di tubulus distal, yang mengurangi efek loop diuretik pada ekskresi
natrium keseluruhan. Penambahan diuretik tubulus berbelit-belit distal, seperti metolazon
atau hidroklorotiazid, ke loop diuretik dapat menghasilkan peningkatan sinergis dalam output
urin. Tidak ada data untuk mendukung kemanjuran yang lebih besar dari satu tubulus diuretik
berbelit-belit distal atas yang lain. Ini adalah praktik umum untuk memberikan tubulus
diuretik berbelit-belit distal 30 sampai 60 menit sebelum loop diuretik dalam upaya untuk
menghambat reabsorpsi natrium di tubulus berbelit-belit distal sebelum itu dibanjiri dengan
natrium dari loop Henle. Namun, keefektifan strategi ini belum diteliti.

Dosis awal furosemide IV yang biasa untuk pengobatan AKI adalah 40 mg (Gambar
25-1). Dosis awal yang masuk akal untuk bumetanide dan torsemide masing-masing adalah 1
dan 20 mg. Kemanjuran pemberian diuretik dapat ditentukan dengan membandingkan
keseimbangan cairan per jam pasien. Metode lain untuk meminimalkan kelebihan volume,
seperti pembatasan cairan dan konsentrasi obat-obatan IV, harus dimulai sesuai kebutuhan.
Jika output urin tidak meningkat menjadi sekitar 1 mL / kg / jam, dosis dapat ditingkatkan
hingga maksimum 160 hingga 200 mg furosemide atau yang setara (lihat Gambar 25-1).
Frekuensi dosis didasarkan pada respons pasien, kemampuan untuk membatasi asupan
natrium, dan durasi kerja diuretik. Metode lain untuk meningkatkan diuresis dapat dimulai
secara berurutan, seperti (a) memperpendek interval dosis, (b) menambahkan hidroklorotiazid
atau metolazon, dan (c) beralih ke diuretik loop infus kontinu. Pada pasien dengan CrCl 25
mL / menit (0,42 mL / s) atau lebih tinggi, furosemide dengan dosis 10 mg / jam akan
menjadi tingkat infus awal yang masuk akal. Tingkat 20 mg / jam akan masuk akal pada
pasien dengan CrCl kurang dari 25 mL / menit (0,42 mL / s). Diuretik loop infus kontinu
mungkin lebih mudah dititrasi daripada dosis bolus, membutuhkan waktu pemberian
perawatan yang lebih sedikit, dan dapat menyebabkan lebih sedikit reaksi merugikan. Dosis
pemuatan harus diberikan sebelum memulai infus kontinu dan meningkatkan laju infus.
Ketika dosis tinggi loop diuretik diberikan atau dengan infus terus menerus, terutama dalam
kombinasi dengan diuretik tubulus berbelit-belit distal, status hemodinamik dan cairan pasien
harus dipantau setiap shift, dan status elektrolit pasien harus dipantau setidaknya setiap hari
untuk mencegah diuresis berat dan kelainan elektrolit, seperti hipokalemia. Pasien tidak akan
mendapat manfaat dari beralih dari satu diuretik loop ke yang lain karena kesamaan dalam
mekanisme aksi.

»Agen Lainnya

Diuretik tiazid, bila digunakan sebagai agen tunggal, umumnya tidak efektif untuk
menghilangkan cairan. Mannitol juga tidak direkomendasikan untuk mengobati kelebihan
volume yang terkait dengan AKI. Pada pasien dengan disfungsi ginjal, ekskresi manitol
menurun, menghasilkan peningkatan volume darah dan hiperosmolalitas. Diuretik hemat
kalium, yang menghambat reabsorpsi natrium di nefron distal dan saluran pengumpul, tidak
cukup efektif dalam mengeluarkan cairan. Selain itu, mereka meningkatkan risiko
hiperkalemia pada pasien yang sudah berisiko. Jadi loop diuretik adalah diuretik pilihan
untuk mengelola volume berlebih di AKI.

Dopamin dosis rendah (LDD), dalam dosis mulai dari 0,5 hingga 3 mcg / kg / menit,
terutama merangsang reseptor dopamin-1, yang mengarah ke vasodilatasi pembuluh darah
ginjal dan peningkatan aliran darah ginjal. Meskipun efek ini telah dibuktikan pada individu
euvolemik sehat dengan fungsi ginjal normal, kurangnya data kemanjuran ada pada pasien
dengan AKI. Sebuah meta-analisis dilakukan pada semua uji coba manusia yang
dipublikasikan yang menggunakan LDD dalam pencegahan atau pengobatan AKI. Hasil
mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan dan
kelompok kontrol untuk mortalitas, kebutuhan RRT, atau efek samping. Berdasarkan
kurangnya bukti konklusif, tidak ada indikasi untuk penggunaan LDD dalam mengobati AKI

Fenoldopam, agonis reseptor dopamin-1 selektif yang disetujui untuk penatalaksanaan

jangka pendek hipertensi berat, juga telah dipelajari untuk pencegahan dan pengobatan AKI.
Tidak ada data yang secara meyakinkan mendukung penggunaannya, dan risiko hipotensi
semakin membatasi pemberian rutin. Penelitian sedang dilakukan untuk menyelidiki
kegunaan atrial natriuretic peptide, hormon yang dikeluarkan oleh jantung yang
menghasilkan kehilangan natrium, dalam pencegahan atau pengobatan dini AKI

Perawatan Nonfarmakologis

»Terapi Penggantian Ginjal

RRT dalam bentuk dialisis mungkin diperlukan pada pasien dengan AKI mapan untuk
menangani kelebihan volume yang tidak responsif terhadap diuretik, untuk meminimalkan
akumulasi produk limbah nitrogen, dan untuk memperbaiki kelainan elektrolit dan asam-basa
sementara fungsi ginjal pulih. Ada variasi yang luas dalam praktik pada indikasi untuk RRT,
waktu inisiasi dan penghentian RRT, intensitas pengobatan, dan jenis RRT yang optimal.
Studi terkontrol dengan baik diperlukan untuk memandu pengobatan.

Indikasi absolut untuk dialisis biasanya meliputi:

• BUN lebih besar dari 100 mg / dL (35,7 mmol / L)

• Kalium lebih besar dari 6 mEq / L (6 mmol / L)

• Magnesium lebih besar dari 9,7 mg / dL (4,0 mmol / L)

• Asidosis metabolik dengan pH kurang dari 7,15

• Kelebihan cairan yang tahan diuretik

Sekitar 5% hingga 30% pasien dengan AKI yang diobati dengan dialisis tidak akan
memiliki pemulihan fungsi ginjal dan perlu tetap menggunakan dialisis jangka panjang.

Dialisis melibatkan perfusi darah dan larutan dialisis fisiologis melalui membran
semipermeabel. Zat berdifusi melintasi membran, dari konsentrasi tinggi dalam darah ke
konsentrasi rendah dalam larutan dialisis. Produk limbah seperti urea dan kreatinin, elektrolit
seperti kalium dan magnesium, dan beberapa obat dihilangkan dengan difusi. Perbedaan
tekanan hidrostatik menghasilkan konveksi dan ultrafiltrasi serta pembuangan air dan
beberapa zat berat molekul lebih besar dari tubuh. Dua jenis modalitas dialisis umumnya
digunakan dalam AKI: hemodialisis intermiten (IHD) dan terapi penggantian ginjal kontinu
(CRRT). IHD adalah bentuk dialisis efisiensi yang lebih tinggi di mana difusi dan ultrafiltrasi
/ konveksi terjadi dan yang disediakan selama beberapa jam sehari pada frekuensi variabel
(biasanya setiap hari atau tiga hingga lima kali per minggu). CRRT adalah bentuk dialisis
yang digerakkan oleh pompa yang memberikan cairan lambat dan penghilangan zat terlarut
secara terus menerus selama 24 jam. Contoh-contoh CRRT termasuk:

• continuous venovenous hemofiltration (CVVH)

• continuous venovenous hemodialysis (CVVHD)

• continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF)

Keuntungan utama CRRT adalah stabilitas hemodinamik dan kontrol volume yang
lebih baik, terutama pada pasien yang tidak dapat mentoleransi pembuangan cairan yang
cepat. Kerugian utama yang terkait dengan CRRT adalah kebutuhan perawatan yang terus
menerus, antikoagulasi terus menerus, pembekuan dialyzer yang sering, imobilitas pasien,
dan peningkatan biaya. Tidak ada bukti konklusif bahwa satu jenis dialisis lebih disukai
daripada yang lain dalam hal mortalitas dan pemulihan fungsi ginjal. Dengan demikian,
pemilihan CRRT lebih dari IHD sering diatur oleh penyakit kritis pasien dan oleh tingkat
kenyamanan lembaga dengan satu jenis dialisis tertentu. Mortalitas pada pasien sakit kritis
yang menerima CRRT adalah 40% hingga 53%

»Terapi Pendukung

Terapi suportif pada AKI meliputi nutrisi yang adekuat, koreksi kelainan elektrolit
dan asam-basa (terutama hiperkalemia dan asidosis metabolik), manajemen cairan, dan
koreksi kelainan hematologis apa pun. Karena AKI dapat dikaitkan dengan kegagalan
multiorgan, pengobatan mungkin termasuk manajemen medis infeksi, kondisi kardiovaskular
dan GI, dan kegagalan pernapasan.

PENCEGAHAN KEGAGALAN RENAL AKUT

Mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi untuk pengembangan AKI dan

menerapkan metode pencegahan untuk mengurangi kejadian atau tingkat keparahannya
sangat penting

Penghindaran

Tindakan pencegahan terbaik untuk AKI, terutama pada individu yang berisiko tinggi,
adalah menghindari obat-obatan yang diketahui mengendapkan AKI. Nefrotoksisitas adalah
efek samping yang signifikan dari aminoglikosida, penghambat ACE, ARB, amfoterisin B,
NSAID, siklosporin, tacrolimus, dan agen kontras radiografi. Sayangnya, alternatif yang
efektif dan non-nefrotoksik mungkin tidak selalu sesuai untuk pasien tertentu, dan risiko dan
manfaat memilih obat dengan potensi nefrotoksik harus dipertimbangkan. Sebagai contoh,
infeksi gram negatif yang serius mungkin memerlukan cakupan antibiotik ganda dan cakupan
aminoglikosida mungkin diperlukan berdasarkan laporan kultur dan sensitivitas. Dalam
situasi seperti ini, pemantauan konsentrasi obat aminoglikosida diperlukan.

AKI yang diinduksi obat

»Aminoglikosida

Aminoglikosida (gentamisin, tobramycin, dan amikacin) menyebabkan AKI intrinsik

nonoligurik pada sekitar 10% hingga 25% pasien yang dirawat. Cedera terjadi karena
pengikatan aminoglikosida ke sel tubulus proksimal di korteks ginjal, dan penyerapan sel
selanjutnya serta kematian sel. Selain itu, aminoglikosida menyebabkan vasokonstriksi ginjal
dan kontraksi mesangial. Dalam praktik klinis, semua aminoglikosida memiliki
nefrotoksisitas yang sebanding; jadi tindakan pencegahan serupa harus digunakan untuk
semua agen. Paparan obat kumulatif yang tinggi meningkatkan kejadian AKI yang diinduksi
aminoglikosida. Faktor-faktor risiko tambahan termasuk terapi aminoglikosida yang lama
(biasanya setelah 7 sampai 10 hari terapi), CKD yang sudah ada sebelumnya, peningkatan
usia, dan pemberian bersamaan obat nefrotoksik lainnya. Jika memungkinkan, antibiotik
alternatif harus dipilih pada individu yang berisiko tinggi untuk mengembangkan AKI.

Metode untuk meminimalkan pajanan obat dengan dosis konvensional (beberapa

dosis per hari) termasuk mempertahankan konsentrasi palung kurang dari 2 mcg / mL (2 mg /
L; 4,2 μmol / L) untuk gentamisin dan tobramycin dan kurang dari 10 mcg / mL (10 mg / L;
17,1 μmol / L) untuk amikacin, meminimalkan lama terapi, dan menghindari pemberian
aminoglikosida berulang. Paparan bersamaan dengan obat-obatan nefrotoksik lainnya dan
dehidrasi juga dapat memperburuk AKI. Ada bukti yang saling bertentangan mengenai
apakah kombinasi vankomisin dan aminoglikosida memiliki insiden AKI yang lebih tinggi
daripada terapi aminoglikosida saja. AKI yang diinduksi aminoglikosida biasanya reversibel
pada saat penghentian obat; Namun, dialisis mungkin diperlukan pada beberapa individu
sementara fungsi ginjal membaik.

Dosis yang diperpanjang (misalnya, sekali sehari) adalah metode lain untuk
meminimalkan toksisitas. Tujuan dari pemberian dosis jangka panjang adalah untuk
memberikan kemanjuran yang lebih besar terhadap mikroorganisme dengan insidensi
nefrotoksisitas yang lebih rendah. Aminoglikosida menunjukkan pembunuhan yang
bergantung pada konsentrasi dan efek postantibiotik yang berkepanjangan. Dosis
aminoglikosida interval-panjang mengurangi kejadian nefrotoksisitas dengan memberikan
konsentrasi sementara obat yang menjenuhkan situs pengambilan tubulus proksimal. Setelah
jenuh, molekul aminoglikosida yang tersisa melewati tubulus proksimal dan diekskresikan
dalam urin. Jadi, lebih sedikit obat yang tersedia untuk penyerapan seluler selama periode 24
jam. Dosis aminoglikosida interval-diperpanjang sama efektifnya dengan dosis konvensional
dan tidak lebih nefrotoksik; beberapa penelitian menunjukkan bahwa nefrotoksik kurang dari
dosis konvensional. Aminoglikosida juga dapat menyebabkan gangguan pendengaran dan /
atau toksisitas vestibular, walaupun insidensi ototoksisitas tampaknya serupa dengan dosis
panjang dan dosis konvensional. Paparan obat yang berkepanjangan, terapi berulang, dan
penggunaan bersamaan obat ototoxic lainnya meningkatkan ototoxicity. Dosis perpanjangan
diperpanjang tidak dianjurkan pada pasien dengan penyakit ginjal yang sudah ada
sebelumnya, kondisi di mana konsentrasi tinggi tidak diperlukan (misalnya, infeksi saluran
kemih), pasien hyperdynamic yang dapat menunjukkan peningkatan pembersihan obat
(misalnya, membakar pasien), dan lain-lain di mana Anda akan mencurigai perubahan
farmakokinetik yang berubah atau peningkatan risiko ototoxicity.
 »Amfoterisin B

Insiden yang dilaporkan dari AKI yang diinduksi amfoterisin B sangat bervariasi
dalam literatur, dari sekitar 30% hingga setinggi 80% pasien yang diobati dengan formulasi
desoxycholate konvensional. Nefrotoksisitas disebabkan oleh vasokonstriksi arteri renalis dan
kerusakan sel tubulus ginjal distal. Faktor-faktor risiko untuk pengembangan AKI termasuk
dosis harian yang tinggi, dosis kumulatif yang besar (lebih dari 2 sampai 3 g), disfungsi ginjal
yang sudah ada sebelumnya, dehidrasi, dan penggunaan obat nefrotoksik lainnya secara
bersamaan. Kelainan tubular yang bermanifestasi sebagai hipomagnesemia dan hipokalemia
sering terjadi dalam 2 minggu pertama pengobatan, diikuti oleh perkembangan nyata AKI.

Tiga formulasi amfoterisin B berbasis lipid telah dikembangkan dalam upaya untuk
meningkatkan kemanjuran dan membatasi toksisitas, khususnya nefrotoksisitas: kompleks
amfoterisin B lipid, dispersi koloid amfoterisin B, dan amfoterisin liposomal B. Kisaran
nefrotoksisitas yang dilaporkan adalah 15% hingga 25% untuk formulasi ini. Mekanisme
untuk penurunan nefrotoksisitas belum sepenuhnya dijelaskan, tetapi diduga disebabkan oleh
pengiriman amfoterisin B yang lebih disukai ke tempat infeksi, dengan afinitas yang lebih
kecil untuk ginjal. Biaya untuk formulasi liposom secara signifikan lebih tinggi daripada
untuk formulasi konvensional; dengan demikian, formulasi berbasis lipid biasanya
direkomendasikan untuk individu dengan faktor risiko untuk AKI. Pemberian salin normal IV
juga dapat melemahkan nefrotoksisitas terkait dengan amfoterisin B.

pakah ada perbedaan signifikan dalam nefrotoksisitas antara ketiga formulasi berbasis
lipid masih belum jelas. Dalam meta-analisis baru-baru ini dari delapan penelitian yang
mengevaluasi nefrotoksisitas dari amfoterisin B liposom dibandingkan dengan kompleks
lipid amfoterisin B, nefrotoksisitas pada umumnya serupa. Namun, penelitian prospektif
besar yang membandingkan kejadian nefrotoksisitas di antara formulasi liposom diperlukan
untuk memastikan perbedaan nefrotoksisitas secara definitif.

»Agen Radiocontrast

Agen radiocontrast diberikan selama studi radiologis dan dikaitkan dengan risiko
yang terdokumentasi dengan baik dari AKI yang diinduksi kontras (CI-AKI). Meskipun
definisi telah bervariasi dalam literatur, CI-AKI sering didefinisikan sebagai kenaikan SCr
setidaknya 0,5 mg / dL (44 μmol / L) atau peningkatan 25% dalam Scr dalam 48 jam
pemberian kontras. Pasien yang berisiko mengembangkan CI-AKI termasuk pasien dengan
GFR kurang dari 60 mL / menit (1,0 mL / s), diabetes, dehidrasi, usia lebih dari 65 tahun,
pemberian obat nefrotoksik bersamaan, dan dosis pewarna kontras yang lebih tinggi. Risiko
meningkat ketika GFR menurun dan pasien dengan CKD dan komorbiditas lain (misalnya,
diabetes atau dehidrasi) berada pada risiko yang secara signifikan lebih tinggi.

Zat kontras adalah garam asam benzoat yang larut dalam air, triiodinasi. Mekanisme
nefrotoksisitas tidak sepenuhnya dipahami; Namun, toksisitas tubulus langsung, iskemia
ginjal, dan obstruksi tubular telah terlibat. Diatrizoat dan metrizoat adalah ion, agen kontras
osmolar tinggi. Iohexol, iopamidol, ioversol, dan iopromide adalah nonionik, agen osmolar
rendah. Insiden nefrotoksisitas dengan agen ionik dan nonionik serupa pada pasien dengan
risiko rendah untuk mengembangkan AKI; Namun, pada pasien berisiko tinggi,
nefrotoksisitas secara signifikan lebih besar ketika digunakan agen kontras osmolar tinggi
ionik tinggi. Biaya agen nonionik sekitar 10 kali lipat lebih tinggi, yang dapat membatasi
penggunaan rutin mereka untuk pasien berisiko tinggi.

Langkah-langkah terapi untuk mengurangi kejadian CI-AKI termasuk ekspansi

volume ekstraseluler, membatasi jumlah kontras yang diberikan, dan penggunaan agen
kontras nonionik. Pengobatan dengan acetylcysteine oral telah menghasilkan hasil yang
beragam. Teofilin, fenoldopam, loop diuretik, manitol, dopamin, dan antagonis kalsium tidak
memiliki efek atau dapat memperburuk AKI. Asam askorbat antioksidan telah menghasilkan
hasil yang bervariasi dan tidak mungkin memiliki efek yang menguntungkan.

Manuver terapi yang paling efektif untuk mengurangi kejadian CI-AKI adalah
ekspansi volume ekstraseluler. Baik isotonik natrium klorida atau natrium bikarbonat dapat
melemahkan efek tubulotoxic intrarenal dan langsung, dan encerkan agen kontras dalam
tubulus ginjal. Sodium bikarbonat mungkin memiliki manfaat tambahan berupa alkaliinisasi
cairan tubulus ginjal, yang dianggap dapat mengurangi pembentukan radikal bebas oksigen.
Tidak ada regimen dosis standar untuk kedua cairan. Regimen yang umum adalah IV isotonik
natrium klorida (1 mL / kg berat badan / jam) diberikan selama 12 jam sebelum dan 12 jam
setelah prosedur. Output urin lebih dari 150 mL / jam telah dikaitkan dengan penurunan
kejadian AKI. Sodium bikarbonat pada kecepatan 3 mL / kg / jam (154 mEq / L [154 mmol /
L]) selama 1 jam sebelum prosedur, dan 1 mL / kg / jam selama 6 jam postcontrast telah
diberikan. Meskipun beberapa penelitian yang membandingkan natrium klorida dengan
natrium bikarbonat telah menunjukkan insiden CI-AKI yang lebih rendah dengan natrium
bikarbonat, yang lain tidak. Rekomendasi dari kelompok kerja Pedoman Praktek Klinis
KDIGO adalah bahwa salah satu agen dapat dipilih sampai manfaat yang lebih konsisten
terwujud. Cairan harus diberikan secara hati-hati kepada pasien dengan CHF, disfungsi
ventrikel kiri, dan disfungsi ginjal yang signifikan.

Karena produksi spesies oksigen reaktif telah terlibat dalam patofisiologi CI-AKI,
pemberian profilaksis antioksidan acetylcysteine antioksidan telah diselidiki. Sejumlah besar
penelitian yang mengevaluasi kemanjuran asetilsistein oral telah dilakukan dengan hasil yang
beragam; 7 dari 11 meta-analisis menunjukkan manfaat acetylcysteine di CI-AKI. Penelitian
bervariasi dalam hal populasi penelitian, ukuran sampel, definisi nefropati kontras, jenis agen
kontras yang digunakan, hidrasi, dan formulasi dan dosis asetilsistein yang diberikan,
sehingga menyulitkan interpretasi kolektif terhadap hasil. Acetylcysteine secara rutin
digunakan di banyak rumah sakit karena biayanya yang murah dan profil efek samping yang
aman pada dosis oral yang rendah, meskipun data tidak meyakinkan bahwa itu mencegah
perkembangan AKI atau mengubah hasil pasien seperti kematian, kebutuhan untuk dialisis,
dan lama rawat inap.

Dosis acetylcysteine dalam studi klinis berkisar antara 600 hingga 1.200 mg per oral
setiap 12 jam selama 2 hari, dengan satu atau dua dosis pertama diberikan sebelum prosedur
kontras. Pedoman Praktek Klinis KDIGO menunjukkan bahwa asetilsistein oral dapat
digunakan dalam kombinasi dengan cairan IV pada pasien yang berisiko CI-AKI.5 (2) Ini
tidak dianggap sebagai pengganti hidrasi yang memadai, yang tetap menjadi standar
perawatan untuk pencegahan CI. -AKI.

»Siklosporin dan Tacrolimus

Penghambat kalsineurin, siklosporin dan takrolimus diberikan sebagai bagian dari

rejimen imunosupresif dalam penerima transplantasi ginjal, hati, jantung, paru, dan sumsum
tulang. Mereka juga digunakan pada gangguan autoimun seperti psoriasis dan multiple
sclerosis. Mekanisme patofisiologis untuk AKI adalah vasokonstriksi vaskular ginjal. Ini
sering terjadi dalam 6 sampai 12 bulan pertama pengobatan dan dapat dibalikkan dengan
pengurangan dosis atau penghentian obat. Faktor risiko termasuk dosis tinggi, peningkatan
konsentrasi darah, peningkatan usia, dan terapi bersamaan dengan obat nefrotoksik lainnya.
Siklosporin dan takrolimus dimetabolisme secara luas oleh hati melalui jalur sitokrom P450
3A4; obat yang menghambat metabolisme mereka (misalnya, eritromisin, klaritromisin,
flukonazol, ketokonazol, verapamil, diltiazem, nicardipine) dapat meningkatkan konsentrasi
plasma siklosporin dan tacrolimus dan mengendapkan AKI.

Karena AKI tergantung pada dosis, pemantauan konsentrasi siklosporin atau

tacrolimus yang cermat dapat meminimalkan kejadiannya; Namun, AKI masih dapat terjadi
dengan konsentrasi darah normal atau rendah. Selain itu, ada beberapa bukti bahwa
penghambat saluran kalsium memiliki efek renoprotektif melalui pelebaran arteriol aferen
dan sering digunakan secara istimewa sebagai agen antihipertensi pada penerima
transplantasi ginjal. Namun, dosis inhibitor kalsineurin perlu dikurangi untuk menghindari
konsentrasi plasma yang tinggi

Seringkali sulit untuk membedakan AKI dari penolakan akut pada penerima
transplantasi ginjal karena kedua kondisi tersebut dapat muncul dengan gejala yang sama dan
temuan pemeriksaan fisik. Namun, demam dan kelembutan graft lebih mungkin terjadi
dengan penolakan, sedangkan neurotoksisitas lebih mungkin terjadi dengan toksisitas
siklosporin atau tacrolimus. Biopsi ginjal sering diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis
penolakan.

»Penghambat ACE dan ARB

Dalam kasus penurunan aliran darah ginjal (misalnya, penyakit ginjal, stenosis arteri
renalis), produksi angiotensin II meningkat, menghasilkan vasokonstriksi arteriol eferen dan
pemeliharaan tekanan kapiler glomerulus dan GFR. ACE inhibitor dan ARB menurunkan
sintesis angiotensin II, sehingga melebarkan arteriol eferen dan menurunkan tekanan kapiler
glomerulus dan GFR

Ketika memulai terapi dengan ACE inhibitor atau ARB, peningkatan SCr yang
moderat harus diantisipasi dalam minggu pertama dimulainya terapi.32 (30) Namun,
peningkatan besar (lebih dari 30% peningkatan SCr di atas baseline) yang tidak dataran tinggi
setelah beberapa minggu terapi menyarankan AKI, dan obat harus dihentikan. Faktor risiko
untuk mengembangkan AKI adalah disfungsi ginjal yang sudah ada sebelumnya, stenosis
arteri ginjal aterosklerotik berat, penurunan volume, dan CHF parah. Penghentian obat
biasanya menghasilkan kembalinya fungsi ginjal ke awal. Memulai terapi dengan dosis
rendah agen akting pendek seperti kaptopril direkomendasikan untuk pasien yang berisiko
mengembangkan AKI. Jika ditoleransi, pasien nantinya dapat dikonversi menjadi agen yang
bekerja lebih lama.

»Obat Anti Inflamasi Nonsteroid

NSAID (misalnya, ibuprofen, naproxen, sulindac) dapat menyebabkan AKI prerenal

melalui penghambatan vasodilatasi ginjal yang dimediasi prostaglandin. Faktor risiko mirip
dengan ACE inhibitor dan ARB. Faktor risiko tambahan termasuk penyakit hati dengan
asites, systemic lupus erythematosus, dan usia lanjut. Penggunaan NSAID secara bersamaan
pada pasien dengan diuretik dan ACE inhibitor atau ARB menghasilkan peningkatan risiko
AKI, terutama dalam 30 hari pertama pemberian bersama.

Onset AKI sering dalam beberapa hari setelah memulai terapi, dan pasien biasanya
datang dengan oliguria. Biasanya reversibel dengan penghentian obat. Agen yang secara
istimewa menghambat siklooksigenase-2 memiliki risiko yang sama dengan OAINS
nonselektif tradisional

»Obat Lain

Obat lain yang biasanya terlibat dalam menyebabkan AKI termasuk asiklovir,
adefovir, carboplatin, cidofovir, cisplatin, foscarnet ganciclovir, indinavir, metotreksat,
pentamidin, ritonavir, sulfinpyrazone, dan tenofovir.

EVALUASI HASIL

Tujuan terapi adalah mempertahankan keadaan euvolemia dengan keluaran urin yang
baik (minimal 1 mL / kg / jam), mengembalikan SCr ke baseline, dan memperbaiki kelainan
elektrolit dan asam-basa. Selain itu, dosis obat yang tepat berdasarkan fungsi ginjal dan
penghindaran obat nefrotoksik adalah tujuan terapi. Kaji tanda-tanda vital, berat badan,
asupan cairan, keluaran urin, BUN, kreatinin, dan elektrolit setiap hari pada pasien yang tidak
stabil.

PERTIMBANGAN DOSIS OBAT DI AKI

Refleksi paling akurat dari fungsi ginjal secara keseluruhan adalah GFR.
Didefinisikan sebagai volume plasma yang difiltrasi melintasi glomerulus per satuan waktu,
GFR berkorelasi dengan fungsi ekskresi, endokrin, dan metabolisme ginjal. Bersihan
kreatinin (CrCl) secara rutin digunakan sebagai perkiraan GFR pada pasien dengan fungsi
ginjal normal atau dengan CKD untuk keperluan dosis obat; Namun, persamaan untuk
memperkirakan CrCl (misalnya, Cockcroft dan Gault) dan GFR (misalnya, Modifikasi Diet
pada Penyakit Ginjal [MDRD]) tidak akurat atau tidak dapat diandalkan di AKI, terutama
pada pasien yang sakit kritis. Mereka cenderung melebih-lebihkan CrCl dan GFR ketika
fungsi ginjal memburuk. Penggunaan persamaan Cockcroft-Gault harus dibatasi pada kasus
ketika SCr dalam kondisi tunak, dengan tidak lebih dari 10 hingga 15% perubahan SCr dalam
waktu 24 jam.
 Dalam kasus di mana fungsi ginjal berfluktuasi, beberapa persamaan (Jelliffe, Brater,
Chiou) telah dikembangkan untuk menilai fungsi ginjal yang tidak stabil. Persamaan ini
memperkirakan CrCl dengan mempertimbangkan perubahan SCr selama periode waktu
tertentu (Tabel 25-2, persamaan Jelliffe.) Meskipun mereka secara matematis lebih sulit
untuk dihitung, mereka mempertimbangkan perubahan SCr dibandingkan dengan persamaan
yang hanya mencakup konsentrasi kreatinin tunggal. Perlu dicatat bahwa metode ini belum
divalidasi, dan penyesuaian dosis obat berdasarkan perkiraan CrCl dari formula ini pada
pasien dengan AKI belum dievaluasi.

Menentukan dosis obat yang optimal di AKI merupakan hal yang menantang.
Berbagai faktor mempengaruhi dosis obat, seperti (1) perubahan dalam farmakokinetik obat
yang terjadi selama AKI, (2) kesulitan dalam mengukur fungsi ginjal secara akurat pada AKI,
(3) pengaruh RRT intermiten atau kontinu pada pembersihan obat, dan ( 4) tantangan dalam
menafsirkan informasi dari literatur dan menerapkannya pada pasien tertentu. Tabel 25-3
memberikan daftar yang lebih lengkap dari berbagai pertimbangan yang berbeda ketika dosis
obat pada pasien dengan AKI.

Untuk obat dengan jendela terapi yang sempit, pemantauan konsentrasi obat serum
mungkin tersedia untuk memandu dosis obat. Jika pemantauan obat terapeutik tidak tersedia,
dosis berdasarkan perkiraan CrCl direkomendasikan, dengan penilaian ulang fungsi ginjal
dan evaluasi status pasien untuk menilai efikasi dan efek samping terapi. Pemilihan obat
dengan eliminasi hati daripada ekskresi ginjal adalah alternatif yang masuk akal, jika
memungkinkan.

Pada pasien septik yang sakit kritis, variabilitas antar pasien dalam farmakokinetik
membuat dosis antibiotik menjadi sulit. Kurang dosis pasien yang sakit kritis dapat menjadi
risiko yang lebih besar daripada efek samping potensial yang disebabkan oleh konsentrasi
plasma yang lebih tinggi, terutama dengan antibiotik seperti β-laktam, kuinolon, dan
carbepenem, di mana pemantauan obat terapeutik tidak tersedia. Dengan demikian, risiko
tertular infeksi perlu diseimbangkan dengan risiko efek samping dari antibiotik.

PERTIMBANGAN DOSIS OBAT DALAM DIALISIS

Membran dialisis diklasifikasikan sebagai fluks rendah atau fluks tinggi. Membran
fluks rendah biasanya dibuat dari selulosa atau cuprophane dan memiliki ukuran pori yang
relatif kecil, sedangkan membran fluks tinggi, terbuat dari bahan sintetis seperti polisulfon
dan poliamida, memiliki ukuran pori yang jauh lebih besar. Ukuran pori dari membran
dialisis mengatur pengeluaran obat. Untuk membran fluks rendah, obat dengan berat molekul
kurang dari 1000 Da dihilangkan. Dengan membran fluks tinggi yang memiliki ukuran pori
yang lebih besar, obat-obatan dalam kisaran 10.000 hingga 20.000 Da dapat dihilangkan
dengan difusi molekul dari darah dan ke dalam larutan dialisis. Dengan hemofiltrasi, molekul
yang lebih besar dihilangkan hingga cutoff berat molekul hemofilter, biasanya sekitar 40.000
Da.

Sebagai tambahan terhadap berat molekul, tiga karakteristik tambahan dari suatu obat
mengatur pengangkatan selama dialisis: persentase obat yang dihilangkan oleh ginjal, volume
distribusi, dan pengikatan protein. Misalnya, pengangkatan selama CRRT lebih besar ketika
pembersihan ginjal menyumbang 30% atau lebih dari total pembersihan tubuh obat, volume
distribusi kurang dari 1 L / kg, dan pengikatan protein kurang dari 50% karena dialisis tidak
dapat menghilangkan protein- obat terikat. Faktor lain yang mempengaruhi pembersihan obat
termasuk jenis RRT (yaitu, IHD, CVVH, CVVHD); karakteristik membran dialisis; dan
tingkat aliran darah, ultrafiltrate, dan dialisis. Secara umum, penghilangan obat paling baik
dengan CVVHDF, diikuti oleh CVVH dan kemudian IHD.

Referensi informasi obat memberikan rekomendasi dosis obat dalam IHD dan CRRT;
Namun, mereka harus ditafsirkan secara hati-hati karena variabilitas dalam teknik dialisis
yang digunakan.

Proses Perawatan Pasien

Penilaian Pasien

• Menilai fungsi ginjal dengan mengevaluasi tanda-tanda pasien dan

gejala, hasil tes laboratorium, dan indeks kemih.

• Dapatkan riwayat obat yang menyeluruh dan akurat termasuk

penggunaan obat-obatan tanpa resep seperti NSAID.

Evaluasi Terapi

• Menentukan apakah terapi obat dapat berkontribusi terhadap AKI. Pertimbangkan tidak
hanya obat yang secara langsung dapat menyebabkan AKI (misalnya, aminoglikosida,
amfoterisin B, NSAID, siklosporin, tacrolimus, penghambat ACE, dan ARB) tetapi juga obat
yang dapat membuat pasien rentan terhadap nefrotoksisitas atau AKI prerenal (yaitu, diuretik
dan agen anti hipertensi). .

• Menentukan apakah ada obat yang perlu dihentikan, atau obat alternatif yang dipilih, untuk
mencegah memburuknya fungsi ginjal.

• Menentukan apakah ada obat yang menjalani eliminasi ginjal yang signifikan atau jika obat
memerlukan pemantauan khusus pada pasien dengan penyakit ginjal.

Pengembangan Rencana Perawatan

• Sesuaikan dosis obat berdasarkan perkiraan fungsi ginjal atau bukti reaksi atau interaksi
obat yang merugikan.

• Berikan terapi suportif, termasuk nutrisi yang adekuat, koreksi kelainan elektrolit dan asam-
basa (terutama hiperkalemia dan asidosis metabolik), manajemen cairan, dan koreksi kelainan
hematologis apa pun
• Menerapkan strategi pencegahan untuk mengurangi risiko AKI, seperti pemberian saline
dengan pewarna kontras

Evaluasi Tindak Lanjut

• Pantau berat badan pasien, keluaran urin, elektrolit (seperti kalium), dan tekanan darah
untuk menilai kemanjuran rejimen diuretik.

• Pantau SCr untuk mengevaluasi apakah fungsi ginjal memburuk atau membaik
DIPIROO

Sindrom klinis yang berkembang secara diam-diam ketika fungsi ginjal menurun ke
panggung 4 dan 5 penyakit ginjal kronis (CKD), dimulai dengan gejala tidak spesifik seperti
mual dan muntah, yang menjadi semakin buruk karena laju filtrasi glomerulus turun di bawah
15 mL / menit / 1,73 m2 (0,14 mL) / s / m2). Pada tingkat terapi penggantian ginjal GFR ini,
dilakukan transplantasi darah (lihat Bab 54) (lihat Bab 98). Pasien dengan CKD stadium 5
yang membutuhkan dialisis kronis atau transplantasi ginjal dikatakan memiliki renaldisease
stadium akhir (ESRD). Dalam bab ini, ESRD merujuk secara khusus topatients yang
menerima dialisis kronis.

Sistem pementasan untuk CKD terutama dirancang untuk membantu dokter

mengidentifikasi individu yang membutuhkan intervensi yang sesuai untuk perkembangan
CKD, seperti yang dibahas dalam Bab 52. 1 Seringkali komplikasi CKD tidak dikenali atau
tidak dikelola dengan baik, dan bagi banyak pasien ini berkontribusi terhadap morbiditas
yang signifikan, mortalitas prematur, atau prognosis buruk pada saat mereka mencapai
ESRD. 2Komplikasi CKD yang paling sering meliputi kelainan cairan dan elektrolit, anemia,
gangguan mineral dan tulang yang berhubungan dengan CKD (CKD-MBD) dan osteodistrofi
ginjal, hipertensi, hiperlipidemia, dan asidosis metabolik. Komplikasi lain-lain yang
dihasilkan dari efek CKD pada sistem organ lain juga terjadi. Tabel 53-1 mencantumkan
komplikasi CKD lain yang tidak secara khusus dibahas dalam bab ini. Cardiovasculardisease
adalah juga pasien biasa dengan CKD dan membutuhkan intervensi dini dan agresif. 3 Bab
ini membahas epidemiologi CKD dan patofisiologi dan manajemen farmakoterapi dari
komplikasi dan komorbiditas yang jarang terjadi pada pasien dengan stadium 4 dan 5 CKD.

EPIDEMIOLOGI

Sekitar 26 juta orang di Amerika Serikat diperkirakan memiliki CKD, sejumlah yang
telah meningkat dalam 2 dekade terakhir karena prevalensi diabetes dan hipertensi telah
meningkat. 4 Laporan 2009 dari Sistem Data Renal Amerika Serikat (USRDS), menunjukkan
bahwa pada tahun 2007, tahun terakhir untuk data yang tersedia, total 111.000 kasus ESRD
baru dilaporkan (kejadian) dan jumlah orang dengan ESRD (prevalensi) sebagai akhir 2007
adalah 527.283, termasuk 368.544 pasien yang menjalani analisis darah dan 158.739 dengan
ginjal yang berfungsi setelah transplantasi. 2 Tingkat insiden ESRD lebih tinggi di Afrika
Amerika (3,7 kali lebih besar) dan penduduk asli Amerika (1,8 kali lebih besar) dibandingkan
dengan kulit putih, tren yang telah bertahan selama dekade terakhir. Insidensi dalam
HISpanik adalah 1,5 kali lebih besar dari yang diamati pada non-Hispanik. 2 Tingkat
kejadian juga meningkat secara dramatis pada pasien rawat inap usia 65 tahun dan lebih tua
selama dekade terakhir dan prevalensi telah meningkat 24% sejak tahun 2000. Meskipun
jumlah keseluruhan pasien dengan ESRD adalah substansial sekarang, diproyeksikan bahwa
pada tahun 2020 jumlahnya akan melebihi 780.000 pasien, dengan sebagian besar kasus
disebabkan diabetes. Total biaya medis untuk ESR pada tahun 2007 adalah sekitar $ 24
miliar, meningkat 6,1% dari tahun sebelumnya, yang merupakan 5,8% dari total anggaran
perawatan medis di tahun 2007.

Tingkat kematian dalam populasi ESRD meningkat secara substansial dengan usia
dan jauh lebih besar individu yang cocok dalam populasi umum setiap kelompok umur.
Infact, pasien ESRD memiliki tingkat kematian 7 hingga 8 kali lebih tinggi dari individu
yang ditas tanpa penyakit ginjal. 2 Prediktor terkait mortalitas dan rawat inap pasien rawat
inapemodialisis meliputi penurunan serumalbumin, peningkatan fosfor, kadar hemoglobin
yang rendah, akses analitis penggunaan kateter, dan adanya komorbiditas, seperti diabetes
dan kardiovaskularisasi. 2, 5 Hubungan mortalitas dengan faktor-faktor ini menyoroti
perlunya mengatasi komplikasi segera setelah terdeteksi, idealnya sebelum pengembangan
ESRD...

Tingkat kematian dalam populasi ESRD meningkat secara substansial dengan usia
dan jauh lebih besar individu yang cocok dalam populasi umum setiap kelompok umur.
Infact, pasien ESRD memiliki tingkat kematian 7 hingga 8 kali lebih tinggi dari individu
yang ditas tanpa penyakit ginjal. 2 Prediktor terkait mortalitas dan rawat inap pasien rawat
inapemodialisis meliputi penurunan serumalbumin, peningkatan fosfor, kadar hemoglobin
yang rendah, akses analitis penggunaan kateter, dan adanya komorbiditas, seperti diabetes
dan kardiovaskularisasi. 2, 5 Hubungan kematian dengan faktor-faktor ini menyoroti
kebutuhan untuk mengatasi komplikasi segera setelah mereka terdeteksi, idealnya sebelum
pengembangan ESRD.

CKD diidentifikasi sebagai salah satu prioritas kesehatan masyarakat untuk bangsa ini
pada Orang Sehat 2010 dan Orang Sehat 2020 yang mencegah pencegahan dan tujuan
promosi kesehatan. 6,7 Tujuan yang diusulkan pada awal tahun 2020 ini berkaitan dengan
CKD adalah sebagai berikut: (a) mengurangi tingkat kasus ESRD baru, (b) mengurangi
kematian orang dengan ESRD, (c) meningkatkan proporsi pasien CKD yang menerima
perawatan. dari seorang nephrologist setidaknya 12 bulan sebelum dimulainya terapi
penggantian ginjal, (d) mengurangi gagal ginjal karena diabetes, (e) meningkatkan proporsi
orang dengan diabetes dan CKD yang menerima evaluasi medis yang direkomendasikan dan
yang menerima perawatan medis dengan inhibitor enzim pengubah-pengonversi angiotensin-
converting inhibitor orangiotensinII , (f) meningkatkan daya perawatan kardiovaskular
dengan CKD, (g) mengurangi persentase populasi AS dengan CKD, (h) mengurangi tingkat
kematian di antara orang-orang dengan CKD, dan (i) meningkatkan persentase orang dengan
CKD yang mereka mengalami gangguan fungsi ginjal.

ETIOLOGI

Banyak kondisi dan penyakit klinis menyebabkan kerusakan ginjal dan ESRD
toprogresif (lihat Bab. 52 dan 56). Diabetes mellitus terus menjadi penyebab utama CKD dan
akhirnya ESRD di Amerika Serikat, menyumbang 54% dari kasus ESRD baru pada tahun
2007. 2 Hipertensi, sebagai penyebab utama kedua ESRD di Amerika Serikat, menyumbang
sekitar 33% dari kasus baru ESRD. 2 Glomerulonefritis, yang mencakup berbagai macam lesi
yang disebabkan oleh penyakit imunologis, vaskular, dan penyakit lainnya (lihat Bab 56)
adalah penyebab utama ESRD ketiga di Amerika Serikat. Penyakit dan kondisi lain yang
menyebabkan CKD adalah penyakit ginjal kistik, Wegenergranulomatosis, penyakit
pembuluh darah, dan nefropati immunodeficiency syndrome (AIDS).

PATOFISIOLOGI

Perkembangan CKD hinggaESRD terjadi setiap tahun dalam sebagian besar kasus,
dengan mekanisme kerusakan ginjal yang tepat tergantung pada etiologi penyakit (lihat Bab
52 dan 56). Konsekuensi dan komplikasi dari penurunan fungsi ginjal yang ditandai adalah
seragam tanpa memandang etiologi yang mendasarinya. Mekanisme perkembangan CKD dan
langkah-langkah untuk menunda perkembangan adalah elemen penting untuk dokter
perawatan primer untuk mempertimbangkan ketika mereka merancang strategi intervensi
untuk pasien. Para dokter yang melakukan rawat inap dengan ESRD atau stadium 4 dan 5
CKD juga harus memiliki pemahaman yang jelas tentang patogenesis, presentasi klinis, dan
strategi manajemen untuk komplikasi sekunder dan komorbiditas untuk meningkatkan
kualitas perawatan dan hasil.

Tidak ada racun tunggal yang bertanggung jawab untuk semua tanda dan gejala
uremia yang diamati pada pasien rawat inap dengan stadium 4 atau 5 CKD. Akumulasi satu
atau beberapa toksin yang diketahui dan potensial ini mungkin merupakan hasil dari
peningkatan sekresi, seperti halnya zat aktif secara biologis seperti hormon paratiroid (PTH)
dan peptida atrial natriuretik peptida; penurunan pembersihan karena berkurangnya
metabolisme dalam senyawa ginjal seperti PTH, gastrin, hormon pertumbuhan, glukagon,
somatostatin, prolaktin, kalsitonin, dan insulin; dan / dibebaskan pembersihan ginjal dari
produk sampingan metabolisme protein. Penumpukan racun uremik ini pada akhirnya
menghasilkan organ dan fungsi kekebalan tubuh yang tidak berubah dan menyebabkan
berbagai komplikasi sekunder.

Perubahan homeostasis cairan dan elektrolit, asidosis metabolik, anemia CKD, CKD-
MBD dan osteodistrofi ginjal, dan kardiovaskuler merupakan salah satu komplikasi umum
yang terkait dengan penurunan substansial dalam GFR. Patofisiologi komplikasi ini
dijelaskan di sini.

KELEMBABAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Sodium dan Air

Orang dengan fungsi normalalkidney, sodiumbalance dipertahankan pada intake

natrium 120 hingga 150 mEq / hari (120-150 mmol / hari). Ekskresi fraksional natrium
(FENa) berkisar dari sekitar 1% hingga 3% (lihat Bab 58 untuk informasi lebih lanjut).
Waterbalance juga dipertahankan dengan kisaran normal osmolalitas urin 50 hingga 1.200
mOsm / kg (50–1.200 mmol / kg); kisaran rata-rata 500-800 mOsm / kg [500-800 mmol / kg].
Pada kebanyakan orang dengan CKD dan fungsi ginjal yang stabil, jumlah total sodium dan
air meningkat secara sederhana, tetapi mungkin tidak jelas secara klinis. Pembebasan air
bersih umumnya dipertahankan sampai tahap CKD yang lebih lanjut ketika pasien memiliki
kemampuan yang berkurang untuk berkonsentrasi mengatur kadar cairan mereka. Pasien
rawat inap dengan CKD parah (tahap 4 dan 5), serumsodium konsentrasi umumnya
dipertahankan sebagai hasil dari peningkatan FENa sebanyak 30%, tetapi menghasilkan
keadaan yang diperluas volume. Retensi natrium yang signifikan lebih sering terjadi ketika
GFR kurang dari 10 mL / mnt. / 1,73 m2 (0,10 mL / s / m2). Volume berlebih dengan edema
paru dapat terjadi, tetapi manifestasi paling umum dari peningkatan intravaskular adalah
hipertensi, yang selanjutnya dapat berkontribusi terhadap kerusakan ginjal progresif.

Individu dengan CKD juga dapat memiliki gangguan kemampuan untuk menghemat
natrium dan air. Akibatnya, mereka cenderung mengalami cedera ginjal akut prerenal ketika
kondisi penurunan volume terjadi (mis. Muntah, kehilangan darah, diare, dll.). Jadi FENa dan
osmolalitas urin mungkin kurang bermanfaat pada pasien dengan CKD lanjut yang
mengembangkan CKD onkronik akut untuk membedakan prerenal dari cedera ginjal akut
intrinsik

Homeostasis Kalium

Serumpotassium disaring secara bebas di glomerulus, diserap kembali di dalam

tubulus proksimal dan loop Henle, dan secara aktif mengeluarkan urin ke saluran kortikal
mengumpulkan. Ginjal biasanya mengeluarkan 90% hingga 95% dari beban potasium harian.
Ekskresi fraksional kalium (FEK) adalah sekitar 25% (0,25) (lihat Bab 60). Biasanya hanya
5% hingga 10% dari potasium yang dicerna diekskresikan melalui usus.
Potasiumhomeostasis juga dijaga dengan menggeser potassium ekstraseluler segera setelah
menelan beban potasium. Pasien rawat inap dengan CKD, potasumbalance dipertahankan
oleh peningkatan tubulus potassium simpresi di mana aldosteron memainkan peran penting;
FEK dapatmeningkatkan hingga lima kali normal. Jadi konsentrasi serumpotassium biasanya
dipertahankan dalam kisaran normal sampai GFR kurang dari 20 mL / mnt / 1,73 m2
(0,19mL / s / m2), di mana hiperkalemia ringan cenderung berkembang. Peningkatan ringan
diamati pada 3 CKD, tetapi peningkatan yang lebih signifikan (dan mengancam jiwa)
cenderung diamati pada mereka dengan stadium 4 dan 5 CKD. Peningkatan yang signifikan
dalam potasumkresi oleh kolonal berkontribusi untuk mempertahankankeseimbangan, tetapi
adaptasi ini tidak dapat mengkompensasi sepenuhnyauntuk penurunan ransum
potassiumekskresi yang terjadi dengan penyakit ginjal lanjut.

ACIDOSIS METABOLIK

Individu dengan fungsi hukum normal menghasilkan ion hidrogen yang cukup untuk
mereklamasi ulang semua bikarbonat yang difilter dan untuk membuat hidrogenasi sekitar 1
mEq / kg per hari (1 mmol / kg per hari) dari hidrogenasi, yang dihasilkan dari metabolisme
protein makanan (lihat Bab 61). Akibatnya, pH cairan tubuh konstan dipertahankan melalui
buffering hidrogenion oleh protein, hemoglobin, fosfat, dan bikarbonat.
Renalammoniagenesis dan ekskresi fosfat menyertai urin dan memfasilitasi ekskresi asam.
CKD yang kurang baik, bikarbonat yang difiltrasi direklamasi, tetapi kemampuan ginjal
untuk mensintesis amoniak terganggu. Penurunan buffer inurinary ini menghasilkan
peningkatan ekskresi asam bersih dan keseimbangan hidrogenion positif terus-menerus;
akibatnya, asidosis metabolik berkembang. Asidosis metabolik yang signifikan secara klinis
sering terlihat ketika GFR turun di bawah 30 mL / menit / 1,73 m2 (0,29 mL / s / m2)
(stadium 4 CKD)

dan konsentrasi plasma bikarbonat cenderung stabil pada 15 hingga 20 mEq / L (15
hingga 20 mmol / L). Pengobatan diperlukan untuk mempertahankan bikarbonat pada target
yang disarankan 22 mEq / L (22 mmol / L) pada populasi ini.

ANEMIA PENYAKIT GINJAL KRONIS

Penyebab utama anemia pada pasien CKD adalah penurunan produksi eritropoietin
oleh sel tuba proksimal ginjal, di mana sekitar 90% dari produksi terjadi. Konsentrasi plasma
eritropoietin meningkat secara eksponensial sebagai respons terhadap peningkatan oksigenasi
pada individu dengan fungsi ginjal normal seperti hemoglobin dan penurunan hematokrit.
Sebaliknya, ada korelasi antara derajat anemia dan konsentrasi eritropoietin pada pasien
ESRD anemia. Hasilnya adalah anemia normokromik (sel darah berwarna normal),
normositik (sel darah normalsize). Ada korelasi yang kuat antara prevalensi anemia dan
stadium CKD, dengan perkiraan prevalensi sekitar 50% instage 4 CKD dan 75% untuk
stadium 5 pasien CKD pada awal dialisis

HALAMAN

Di bawah kondisi normal, masing-masing 2 juta nefron dari ginjal bekerja dalam
mode penyaring yang terorganisir, menyerap kembali, dan mengeluarkan berbagai zat terlarut
dan air. Ginjal adalah pengatur utama natrium dan keseimbangan air, serta homeostasis asam-
basa. Ginjal juga menghasilkan hormon yang diperlukan untuk sintesis sel darah merah dan
kalsium rumah. Disregulasi fungsi ginjal diklasifikasikan sebagai penyakit ginjal akut dan
penyakit ginjal kronis. Gagal ginjal akut mengacu pada kehilangan fungsi ginjal yang cepat
selama berhari-hari. Penyakit ginjal kronis (CKD), yang juga disebut insufisiensi ginjal
kronis atau gangguan ginjal progresif, beberapa di antaranya didefinisikan sebagai hilangnya
fungsi progresif yang terjadi pada bulan-bulan pertama dan ditandai dengan penggantian
arsitektur normalkidney bertahap dengan parenkimfibrosis.

Kelompok kerja Inisiatif Hasil dan Kualitas Ginjal Dialisis Ginjal NationalKidney
Foundation (K / DOQI) telah mengembangkan klasifikasi CKD yang didasarkan pada adanya
kerusakan struktural dan tingkat fungsional atau perubahan filtrasi inglomerular (GFR) yang
ada selama 3 bulan atau lebih. CKD dikategorikan berdasarkan tingkat fungsi ginjal (seperti
yang didefinisikan oleh GFR) memasuki 1 melalui 5, dengan masing-masing peningkatan
angka menunjukkan tahap penyakit yang lebih lanjut (Tabel 52-1). Penggunaan GFR versus
konsentrasi serum kreatinin (untuk selanjutnya, serum kreatinin) untuk menentukan tahapan
CKD dipilih karena kreatinin serum saja merupakan indeks fungsi ginjal yang tidak akurat
dan terdapat variabilitas yang jelas pada GFR di antara subyek dengan nilai kreatinin
similarserum (lihat Bab 50). Meskipun tahapan-tahapannya didefinisikan secara fungsional
oleh GFR, sistem klasifikasi juga menghitung untuk bukti struktural dari kerusakan ginjal.
Fungsi normalkidney pada orang dewasa adalah sekitar 120 mL / min / 1,73 m2 (1,16 mL / s /
m2) berdasarkan GFR yang diukur. Meskipun GFR> 90 mL / min / 1,73 m2 (> 0,87 mL / s /
m2) dianggap sebagai fungsi normalkidney, seorang pasien dapat didiagnosis dengan CKD
stadium 1 jika pasien memiliki proteinuria, hematuria, bukti melalui biopsi ginjal dari
kerusakan struktural. Tahap 5 CKD sebelumnya disebut sebagai penyakit ginjal tahap akhir
(ESRD) atau penyakit ginjal stadium akhir. Sebagai catatan untuk dokter, kode Medicare
ICD-9 ada untuk tahap 6 CKD dan terutama untuk tujuan layanan penagihan. Penunjukan ini
mewakili pasien dengan ESRD [eGFR <15mL / min / 1,73m2 (<0,14 mL / s / m2)] yang
menerima terapi penggantian ginjal. Dalam bab ini, stadium 5 CKD akan memperbaiki pasien
dengan eGFR <15mL / min / 1.73m2 (<0,14 mL / s / m2) atau pasien yang menerima terapi
pengganti dalam pemeliharaan berkelanjutan sesuai dengan literatur CKD.

EPIDEMIOLOGI CKD

Epidemiologi CKD tahap 5, atau ESRD, telah didokumentasikan dengan baik melalui
upaya USRDS, sistem data nasional yang mengumpulkan, menganalisis, dan
mendistribusikan informasi tentang pasien AS yang menjalani analisis dan analisis peritoneal,
serta penerima transplantasi ginjal. Mulai tahun 2008, Laporan USRDS juga memasukkan
data mengenai awal CKD, yang diambil dari data National Health and
NutritionExaminationSurvey (NHANES) dan data klaim. Dalam NHANES III dan populasi
berikutnya, prevalensi CKD pada setiap tahap menggunakan definisi saat ini diperkirakan
antara 13% dan 16%, mewakili lebih dari 25 juta individu

Tahap 3 CKD [eGFR <60mL / min / 1,73 m2] telah meningkat dari 5,7% diNHANES
III (1988-1994) menjadi8,1% dalam populasi NHANES yang lebih baru (2003-2006). Klaim
data untuk tahun 2006 menyarankan bahwa prevalensi CKD di antara mereka 65 tahun atau
lebih adalah 6,4% menggunakan kode klaim tradisional dan 4,2% menggunakan sistem
pengkodean yang lebih baru. Meskipun kurang dari itu di NHANES, data mewakili
peningkatan yang signifikan dalam prevalensi CKD sebagian karena peningkatan
inawareness dan pelaporan. Prevalensi CKD serupa dengan kondisi kronis lainnya seperti
hipertensi, diabetes mellitus, dan kardiovaskuler.

Di Amerika Serikat saja, ada beberapa penelitian epidemiologi mayor yang sedang
berjalan untuk menjelaskan sejarah alami CKD, perkembangannya, dan morbiditas
bersamaan. Satu penelitian menargetkan individu dengan penyakit ginjal polikistik,
sedangkan penelitian lain menargetkan orang Amerika Afrika dengan nefrosklerosis
hipertensi. Studi Cohort Insufisiensi Ginjal Kronik (CRIC), yang didanai oleh National
Institutes of Health dan Fresenius dan Amgen, Inc. studi cosponsor (Stride Registry) sedang
menyelidiki CKD progresif dan hubungannya dengan penyakit kardiovaskular komorbiditas.
NKF telah mengakui pentingnya deteksi dini dan memprakarsai Program Evaluasi Dini
Ginjal (KEEP) untuk menyediakan pemeriksaan gratis dan pendidikan bagi orang-orang yang
berisiko tinggi terserang penyakit ginjal. Karakteristik dasar telah mengkonfirmasi sebagian
besar faktor demografi dan klinis yang dilaporkan sebelumnya yang terkait dengan CKD.
Mungkin beberapa data yang paling mengkhawatirkan dari KEEP adalah kesadaran yang
rendah akan penyakit ini. Kurang dari 10% pasien menyadari diagnosis ini, dan bahkan di
antara mereka yang menderita CKD tahap lanjut (tahap 3 hingga 5) hanya 11% pasien yang
menyadari diagnosis ini.
 USRDS memperkirakan kasus baru CKD stadium 5 yang mengharuskan terapi
penggantian ginjal meningkat sebesar 5% menjadi 10% per tahun selama dua tahun yang
mencakup tahun 1980 hingga 2000. Namun, sejak tahun 2002, tingkat peningkatan telah
menurun menjadi kurang dari 1% hingga 2% per tahun. Penurunan potensial yang
berkontribusi terhadap faktor ini telah menjadi implementasi dari angiotensin-converting
enzyme inhibitor (ACEI) dan terapi angiotensin receptorblocker (ARB) sebagai standar
perawatan untuk mereka yang menderita CKD tahap awal. Saat ini, empat penyebab paling
umum dari insiden CKD stadium 5 di Amerika Serikat adalah diabetes mellitus (158 kasus
per juta), hipertensi (101 kasus per juta), glomerulonefritis (25 kasus per juta), dan penyakit
ginjal polikistik (9 kasus per juta).

Seringkali diasumsikan bahwa semua pasien dengan stadium 1 atau 2 CKD

berkembang secara berkelanjutan menuju tahap 5. Dengan demikian, informasi tentang
faktor-faktor risiko yang diperoleh dari data RDS diasumsikan dapat digeneralisasikan ke
semua tahap CKD. Data awal dari studi KEEP dan CRIC menawarkan beberapa dukungan
untuk asumsi ini. Namun, rumitnya masalah ini adalah fakta bahwa pengembangan dan
perkembangan tahap awal CKD adalah fenomena yang kompleks. Faktor-faktor risiko yang
terkait dengan CKD sangat banyak dan beragam dan banyak di antara mereka yang tidak
secara tradisional dianggap memiliki pengaruh langsung pada jalan sebab akibat. Kelompok
kerja K / DOQI telah merekomendasikan pengkategorian faktor risiko CKD sebagai faktor
kerentanan, faktor inisiasi, atau faktor perkembangan untuk membantu dokter stratifikasi
risiko keseluruhan dari pasien individu (Tabel 52-2)

Dalam bab ini, faktor inisiasi dan perkembangan yang terkait dengan pengembangan
CKD ditinjau. Karena diabetes mellitus dan hipertensi adalah dua etiologi yang paling lazim
untuk CKD, perjalanan dan pengobatan yang telah terbukti menghambat penurunan fungsi
ginjal progresif dievaluasi secara kritis. Bab ini berfokus pada tahap CKD awal, yaitu, tahap
1, 2, dan 3, yang merupakan lahan kritis jika seseorang berharap untuk meminimalkan jumlah
pasien yang pada akhirnya membutuhkan terapi penggantian ginjal. CKD adalah keadaan
penyakit yang terus menerus dan progresif yang sering mengakibatkan munculnya beberapa
komplikasi bersamaan yang dimulai pada berbagai tahap dalam perkembangan penyakit.
Patofisiologi, konsekuensi, dan komplikasi CKD yang cenderung terjadi pada stadium 4 atau
5 CKD dibahas dalam Bab. bersama dengan opsi perawatan dan parameter pemantauan.

ETIOLOGI

FAKTOR KEBERLANJUTAN

Faktor kerentanan CKD termasuk usia lanjut, pendapatan rendah atau pendidikan, dan
status ras / etnis minoritas, serta berkurangnya massa ginjal, berat badan lahir rendah, dan
riwayat keluarga CKD. Faktor-faktor ini belum secara langsung menyebabkan kerusakan
ginjal. Faktor kerentanan novelproposed adalah peradangan sistemik dan dislipidemia.
Meskipun, sebagian besar faktor kerentanan ini tidak sesuai dengan intervensi farmakologis
atau gaya hidup, mereka berguna untuk mengidentifikasi populasi yang berisiko tinggi
terkena CKD.
FAKTOR INISIASI

Faktor inisiasi adalah kondisi yang secara langsung mengakibatkan kerusakan ginjal
dan dapat dimodifikasi oleh terapi farmakologis. Diabetes mellitus, hipertensi, penyakit
autoimun, penyakit ginjal polikistik, infeksi sistemik, infeksi saluran kemih, batu saluran
kemih, obstruksi saluran urin bawah, dan nefrotoksisitas merupakan faktor inisiasi yang
dipertimbangkan. Karena diabetes mellitus, hipertensi, dan glomerulardisease, masing-
masing, adalah tiga penyebab paling umum dari CKD di Amerika Serikat, diskusi berikut
berfokus pada kondisi ini.

Diabetes mellitus

Sekitar 20% hingga 40% dari mereka yang menderita diabetes mellitus akan
mengalami CKD diabetik. Karena prevalensi diabetes mellitus tipe 2 yang lebih besar,
mayoritas pasien yang menderita diabetes mellitus terkait CKD adalah mereka yang
menderita penyakit tipe 2. Meskipun tidak semua individu dengan nefropati diabetik
berkembang ke stadium 5 CKD, risiko seumur hidup cukup besar. Sebuah studi prospektif
terhadap lebih dari 300.000 orang yang diskrining dari Penemuan Faktor Risiko Berganda
yang Diperkirakan bahwa sekitar 3% orang dengan diabetes mellitus akan mengembangkan
tahap 5 CKD. Penderita diabetes memiliki risiko relatif 12 kali lipat lebih besar terkena CKD
stadium 5 dibandingkan mereka yang tidak menderita diabetes. Penderita diabetes juga
memiliki peningkatan risiko pengembangan CKD sebagai akibat dari penyebab
"nondiabetes", yang menunjukkan adanya kerentanan genetik terhadap penyakit ginjal.

Hipertensi

Hipertensi meningkatkan risiko CKD, meskipun peran yang tepat sebagai penyebab
atau konsekuensi sering diperdebatkan karena ginjal memiliki peran dalam pengembangan
dan modulasi tekanan darah tinggi. Hipertensi umumnya berkembang bersamaan dengan
penyakit ginjal progresif. Dalam survei NHANES III, serum kreatinin 1,6 mg / dL (141μmol
/ L) atau lebih tinggi untuk pria dan 1,4 mg / dL (124μmol / L) atau wanita lebih tinggi lebih
sering dilakukan oleh orang dengan hipertensi (9,1%) dibandingkan orang tanpa hipertensi
(1,1%). Data terbaru menunjukkan bahwa di antara pasien dengan GFR terestimasi 20 hingga
70 mL / min / 1,73 m2, lebih dari 85% memiliki hipertensi bersamaan.

Studi prospektif telah menunjukkan bahwa peningkatan tekanan darah meningkatkan

risiko untuk pengembangan CKD di antara subyek tanpa penyakit ginjal awal. Dalam sebuah
penelitian dari 316,675 pasien dewasa yang dikelola dengan fungsi ginjal normal,
kemungkinan insiden ESRD (stadium 5 CKD) meningkat pada mereka dengan peningkatan
tekanan darah awal. Kemungkinan pengembangan CKD dua kali lipat lebih tinggi daripada
tekanan darah relatif rendah, 120 hingga 129 mmHg sistolik lebih dari 80 hingga 84 mmHg
diastolik dibandingkan dengan mereka yang tekanan darahnya lebih rendah dari 120/80
mmHg. Bagi mereka dengan tekanan darah lebih besar dari 210/120 mmHg, kemungkinan
CKD empat kali lipat lebih tinggi.
 Data dari Uji Beberapa Faktor Risiko Intervensi, percobaan pencegahan utama pada
penyakit jantung koroner, menunjukkan bahwa risiko keseluruhan seumur hidup
pengembangan CKD tahap 5 untuk individu dengan hipertensi adalah 5,6%. Risiko bervariasi
secara dramatis berdasarkan tingkat tekanan darah, dari 0,33% pada mereka dengan
hipertensi stadium 1 (tekanan darah sistolik 140 hingga 150 mmHg dan / atau tekanan darah
diastolik 90 hingga 100 mmHg) hingga 4,5% untuk tingkat tekanan darah sistolik lebih besar
dari 180 mmHg atau tingkat tekanan darah diastolik lebih besar dari 110 mmHg selama
periode tindak lanjut sekitar 16 tahun.

Glomerulonefritis

Penyakit glomerulus juga dianggap sebagai faktor inisiasi CKD. Epidemiologi dan
patofisiologi penyakit glomerular bervariasi dan dengan demikian semua penyakit tidak boleh
disatukan menjadi satu kategori penyakit. Beberapa kondisi, seperti penyakit Pasture yang
baik atau granulomatosus Wegener, dapat berkembang dengan cepat ke stadium 5 CKD dan
karenanya dapat dikategorikan sebagai penyebab gagal ginjal akut. Kondisi lain seperti
nefropati imunoglobulin A (IgA), nefropati membran, glomerulosklerosis segmental fokal,
dan lupus nefritis lebih lamban dan dianggap sebagai penyebab CKD (lihat Bab 56). Penyakit
glomerular kronis berkembang pada tingkat yang bervariasi, dengan hilangnya GFR mulai
dari 0,9 hingga 9,8 mL / menit per tahun.

FAKTOR RESIKO

Faktor risiko perkembangan adalah yang terkait dengan penurunan fungsi ginjal lebih
lanjut. Kegigihan faktor inisiasi yang mendasarinya (mis., Hipertensi, diabetes mellitus,
glomerulonefritis, dan penyakit ginjal polikistik) sendiri dapat berfungsi sebagai prediktor
paling penting dari CKD progresif. Faktor-faktor lain yang terkait dengan perkembangan
termasuk yang mungkin akibat penyakit ginjal yang mendasarinya (hipertensi, proteinuria,
hiperlipidemia) atau tidak tergantung pada penyakit ginjal yang mendasarinya (merokok,
obesitas).

Hipertensi

Pengobatan awal hipertensi dan pencapaian nilai target agresif telah ditunjukkan
untuk memperlambat laju perkembangan CKD. Bakris et al. menunjukkan korelasi langsung
antara tingkat tekanan darah yang dicapai dan pelestarian fungsi ginjal pada pasien diabetes.
Analisis mereka termasuk 10 studi yang mengukur perubahan GFR untuk pasien diabetes
yang diobati dengan berbagai agen antihipertensi. Hubungan linear terbalik diamati antara
tekanan darah rata-rata yang dicapai pada penyelesaian studi dan GFR rata-rata; tekanan
darah arteri rata-rata akhir yang lebih rendah menghasilkan penurunan rata-rata GFR yang
lebih rendah. Secara khusus, tekanan darah sistolik 180 mmHg dikaitkan dengan penurunan
GFR 14 mL / menit per tahun dibandingkan dengan penurunan GFR hanya 2 mL / menit per
tahun di antara mereka yang memiliki tekanan darah sistolik 135 mmHg.

Analisis lanjutan lanjutan dari kohort asli MDRD menunjukkan bahwa pasien yang
ditugaskan untuk menurunkan target tekanan darah (tekanan arteri rata-rata <92 mmHg)
memiliki kemungkinan 32% lebih rendah untuk mengembangkan CKD stadium 5
dibandingkan pasien yang berada pada tekanan darah target biasa (tekanan arteri rata-rata).
<107 mmHg). Oleh karena itu, tekanan darah rendah memperlambat perkembangan penyakit
ginjal nondiabetes bahkan untuk pasien dengan GFR yang sedang hingga sangat menurun.

PATOFISIOLOGI

Sebagaimana dibuktikan oleh berbagai faktor inisiasi dan perkembangan, kerusakan

ginjal dapat disebabkan oleh penyebab yang heterogen. Nefropati diabetik ditandai oleh
ekspansi mesangial glomerulus; pada nefrosklerosis hipertensi, arteriol ginjal memiliki
arteriol hyalinosis; dan kista ginjal berkembang pada penyakit ginjal polikistik. Oleh karena
itu, kerusakan struktural awal mungkin tergantung pada penyakit primer yang mempengaruhi
ginjal. Namun, sebagian besar nefropati progresif berbagi jalur akhir yang umum untuk
kerusakan parenkim ginjal ireversibel dan ESRD (Gambar 52-1). Elemen kunci dari jalur ini
adalah (1) kehilangan massa nefron, (2) hipertensi kapiler glomerulus, dan (3) proteinuria.

Paparan terhadap salah satu faktor risiko inisiasi dapat menyebabkan hilangnya massa
nefron. Sisa hipertrofi nefron untuk mengkompensasi hilangnya fungsi ginjal dan massa
nefron. Awalnya, hipertrofi kompensasi ini mungkin adaptif. Seiring waktu, hipertrofi dapat
menyebabkan perkembangan hipertensi intraglomerular, mungkin dimediasi oleh angiotensin
II. Angiotensin II adalah vasokonstriktor yang poten baik dari arteriol aferen maupun eferen,
tetapi lebih disukai mempengaruhi arteriol eferen, yang menyebabkan peningkatan tekanan
dalam kapiler glomerulus dan akibatnya fraksi filtrasi meningkat. Perkembangan hipertensi
intraglomerular biasanya berkorelasi dengan perkembangan hipertensi arteri sistemik.
Tekanan kapiler intraglomerular yang tinggi merusak fungsi selektif ukuran dari penghalang
permeabilitas glomerulus, menghasilkan peningkatan ekskresi albumin dan proteinuria pada
urin. Angiotensin II juga dapat memediasi perkembangan penyakit ginjal melalui efek
nonemodinamik.

Proteinuria saja dapat meningkatkan kehilangan nefron secara progresif sebagai

akibat dari kerusakan seluler langsung. Protein yang disaring seperti albumin, transferrin,
faktor komplemen, imunoglobulin, sitokin, dan angiotensin II bersifat toksik pada sel tubular
ginjal. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa keberadaan protein ini di tubulus ginjal
mengaktifkan sel tubular, yang mengarah pada produksi sitokin inflamasi dan vasoaktif yang
diregulasi, seperti endotelin, protein chemoattractant monosit (MCP-1), dan CCL5 [diatur
pada saat aktivasi, sel-T normal diekspresikan dan disekresikan (RANTES)]. Proteinuria juga
dikaitkan dengan aktivasi komponen komplemen pada membran apikal tubulus proksimal.
Akumulasi bukti sekarang menunjukkan bahwa aktivasi komplemen intratubular mungkin
menjadi mekanisme utama kerusakan pada nefropati proteinurik progresif. Peristiwa-
peristiwa ini pada akhirnya menyebabkan jaringan parut interstitium, hilangnya progresif unit
nefron struktural, dan pengurangan GFR.

PRESENTASI KLINIS
 CKD sering tanpa gejala, dan harus dicurigai pada individu dengan kondisi seperti
diabetes, hipertensi, kelainan genitourinari, dan penyakit autoimun. Selain itu, individu
dengan usia yang lebih tua dan mereka yang memiliki riwayat keluarga penyakit ginjal harus
dipertimbangkan untuk skrining CKD. Studi skrining yang direkomendasikan termasuk
kreatinin serum dan pengukuran GFR, urinalisis, dan / atau studi pencitraan ginjal. Alat novel
yang dikenal sebagai SCreening for Occult REnal Disease (SCORED) juga dapat membantu
mengidentifikasi mereka yang menderita CKD dengan cara yang efektif dan tidak invasif.
Survei yang dilakukan sendiri ini memperkirakan bahwa hampir 20% individu dengan semua
faktor risiko diabetes mellitus, usia lanjut, hipertensi, dan penyakit kardiovaskular akan
memiliki eGFR <60mL / mnt / 1,73m2. Peningkatan abnormal kadar kreatinin serum, yang
mencerminkan penurunan GFR, atau adanya kelainan studi pencitraan kemih atau pencitraan
adalah indikasi untuk evaluasi penuh CKD. Selain itu, tingkat kehilangan GFR dapat
bervariasi pada CKD karena perbedaan dalam proses penyakit yang mendasarinya dan
tingkat kerusakan ginjal, responsifitas pengobatan, dan kepatuhan terhadap terapi.

PRESENTASI KLINIS TAHAP CKD 1 SAMPAI 4

Umum

Perkembangan dan perkembangan CKD mungkin berbahaya secara onset, seringkali

tanpa gejala yang nyata. Diagnosis CKD membutuhkan pengukuran kreatinin serum, estimasi
GFR, dan penilaian urin (urinalisis) untuk protein dan / atau ekskresi albumin.

CKD stadium 3, 4, dan 5 membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk

mengidentifikasi adanya komplikasi CKD anemia, penyakit kardiovaskular, penyakit tulang
metabolik, malnutrisi, dan gangguan cairan dan elektrolit.

Gejala

Gejala umumnya tidak ada pada CKD tahap 1 dan 2 dan mungkin minimal selama
tahap 3 dan 4. Gejala umum yang terkait dengan tahap 1 hingga 4 termasuk edema,
intoleransi dingin, sesak napas, jantung berdebar, kram dan nyeri otot, depresi, kecemasan,
kelelahan , dan disfungsi seksual. Gejala klasik yang terkait dengan CKD stadium 5 dibahas
dalam bab 53 dan 54.

Tanda-tanda

- Kardiovaskular-paru: Edema dan hipertensi yang memburuk, bukti elektrokardiografi

hipertrofi ventrikel kiri, aritmia, hiperhomosisteinemia, dan dislipidemia.
- Gastrointestinal: Penyakit refluks gastroesofagus, penurunan berat badan
- Endokrin: Hiperparatiroidisme sekunder, penurunan aktivasi vitamin D, deposisi β2-
mikroglobulin, dan asam urat
- Hematologi: Anemia CKD, defisiensi besi, dan perdarahan
- Cairan / elektrolit: Hiper- atau hiponatremia, hiperkalemia, dan asidosis metabolik
 NKF K / DOQI mendefinisikan kerusakan ginjal sehubungan dengan adanya
proteinuria klinis, selain GFR. Dokter harus menyadari metode yang tersedia untuk
mendeteksi dan menafsirkan proteinuria dan albuminuria (Tabel 52-3). Selain itu,
Bab. 50 memberikan diskusi rinci tentang manfaat relatif dari berbagai metode yang
saat ini tersedia untuk mendeteksi protein urin.
Pasien dengan penyakit CKD stadium 1 atau 2 biasanya tidak memiliki gejala
atau gangguan metabolisme seperti asidosis, anemia, dan penyakit tulang. Selain itu,
ukuran paling umum dari gangguan fungsi ginjal, kreatinin serum, mungkin hanya
sedikit meningkat pada tahap CKD awal ini. Akibatnya, estimasi GFR dan penilaian
untuk protein urin sangat penting untuk pengenalan tahap awal CKD. Karena tahap
awal CKD sering tidak terdeteksi, diagnosis memerlukan tingkat kecurigaan yang
tinggi untuk pasien dengan kondisi kronis seperti hipertensi dan diabetes. Tanda dan
gejala yang berhubungan dengan CKD menjadi lebih sering terjadi pada tingkat 3
sampai 5. Anemia, kelainan metabolisme kalsium dan fosfor (hiperparatiroidisme
sekunder), malnutrisi, dan kelainan cairan dan elektrolit menjadi lebih umum ketika
fungsi ginjal memburuk (lihat Bab 53).

ANEMIA

Karena ginjal mengeluarkan 90% dari hormon erythropoietin endogen,

hormon yang diperlukan untuk erythropoiesis, penurunan fungsi ginjal dapat
menyebabkan kekurangan erythropoietin dan anemia. Prevalensi anemia pada stadium
spesifik CKD sulit dipastikan karena data yang tersedia terbatas dan penggunaan
berbagai definisi. Perkiraan anemia [hemoglobin kurang dari 12g / dL (120g / L; 7,45
mmol / L)] prevalensi untuk pasien dengan GFR lebih besar dari 80 mL / menit per
1,73 m2 (0,77 mL / s / m2) berkisar dari 1 hingga 30 %. Estimasi tingkat prevalensi
yang sebenarnya tidak jelas karena faktor-faktor lain, seperti etnis, usia, dan jenis
kelamin, juga dapat berkontribusi terhadap anemia. Data dari studi KEEP
menargetkan populasi risiko yang lebih tinggi, melaporkan anemia [didefinisikan
sebagai hemoglobin <13,5 g / dL (<135g / L; <8,38 mmol / L) pada pria dan <12g /
dL ([<120g / L; <7,45 mmol / L) pada wanita] terjadi pada 20% dari mereka dengan
stadium 1 hingga 3 CKD, hampir 65% dari mereka dengan stadium 4 CKD, dan pada
75% dari mereka dengan stadium 5 CKD. Orang Afrika-Amerika dua kali lebih
mungkin mengalami anemia daripada orang kulit putih dan Hispanik. Anemia dapat
menyebabkan gejala kelelahan, kelemahan, dan sesak napas. Namun, anemia ringan,
terutama jika ada dalam jangka waktu lama, bisa asimtomatik. Pedoman NKF K /
DOQI merekomendasikan untuk mengevaluasi kadar hemoglobin pada semua pasien
dengan CKD, mencatat peningkatan prevalensi anemia yang dimulai dengan tahap 3.
Perawatan anemia dapat meningkatkan atau menyelesaikan gejala dan dapat
membantu menstabilkan fungsi ginjal. Bab 53 membahas manajemen anemia pada
CKD.

PENYAKIT KARDIOVASKULAR
 CKD dikaitkan dengan angka morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang
tinggi. Studi anepidemiologi lebih dari 300.000 orang menunjukkan hubungan yang
kuat antara GFR dan penyakit kardiovaskular: Semakin rendah tingkat GFR, semakin
tinggi kejadian kejadian kardiovaskular. Faktanya, individu dengan stadium 2 sampai
4 CKD lebih mungkin meninggal akibat komplikasi penyakit kardiovaskular daripada
bertahan hidup dengan inisiasi terapi penggantian ginjal. Sebuah evaluasi baru-baru
ini dari database besar lebih dari 400.000 orang menunjukkan risiko kematian
kardiovaskular hampir dua kali lipat di antara mereka dengan CKD. Data dari
NHANES dan KEEP juga menunjukkan risiko infark miokard yang lebih besar,
stroke, dan kematian di antara mereka yang menderita CKD. Menariknya, dua
penelitian terbaru lainnya telah menunjukkan peningkatan risiko kardiovaskular di
antara mereka dengan diagnosis CKD berdasarkan secara terpisah pada penurunan
GFR atau albuminuria. Dalam kedua studi, mereka dengan GFR berkurang dianggap
sebagai populasi yang berbeda dari mereka yang hanya memiliki albuminuria,
menunjukkan bahwa GFR berkurang dan albuminuria dapat memberikan informasi
risiko kardiovaskular yang terpisah. Akibatnya, pemantauan untuk keberadaan atau
perkembangan penyakit kardiovaskular untuk pasien dengan CKD merupakan aspek
penting dari perawatan mereka. Penilaian faktor risiko kardiovaskular tradisional dan
nontradisional diperlukan dalam evaluasi pasien dengan CKD. Pedoman untuk
evaluasi, pemantauan, dan pengobatan penyakit kardiovaskular untuk pasien dengan
CKD telah diterbitkan.

TUJUAN TERAPI

Tujuan terapi adalah untuk menunda perkembangan CKD, sehingga

meminimalkan perkembangan atau keparahan komplikasi terkait termasuk penyakit
kardiovaskular dan akhirnya membatasi perkembangan menjadi ESRD. Intervensi
nonfarmakologis dan farmakologis tersedia untuk memperlambat laju perkembangan
CKD dan juga dapat mengurangi kejadian dan prevalensi ESRD.

Selain terapi farmakologis, pasien dengan CKD biasanya akan mendapat

manfaat dari protein diet sederhana. Tujuan utama terapi farmakologis adalah untuk
mengontrol kondisi yang mendasarinya (seperti diabetes mellitus dan hipertensi) yang
telah memicu kerusakan ginjal untuk mencegah hilangnya fungsi ginjal lebih lanjut.
Pasien umumnya memerlukan pendekatan pengobatan multimodality terlepas dari
penyebab penyakit ginjal mereka. Terapi dengan ACEI dan / atau ARB adalah
komponen terapi kunci yang hampir universal.

Terapi Nonfarmakologis

- Pembatasan Protein Diet Studi eksperimental penyakit ginjal pada hewan

menunjukkan bahwa pembatasan protein makanan dapat menunda laju perkembangan
penurunan fungsi ginjal. Hipotesis ini diuji pada manusia dalam studi MDRD, uji
coba terkontrol secara acak yang mengevaluasi manfaat pembatasan protein dan
pengurangan tekanan darah pada laju perkembangan CKD.
 Sebagian besar subjek yang terdaftar memiliki penyakit ginjal nondiabetes,
dan 24% dari mereka memiliki diagnosis penyakit ginjal polikistik. Subjek dengan
CKD sedang (GFR 25 hingga 55 mL / menit per 1,73 m2) diacak oleh kelompok
asupan protein (1,3 g / kg per hari atau 0,58 g / kg per hari), di samping
pengelompokan tekanan darah, untuk total dari empat kelompok. Subjek dengan CKD
lanjut [GFR 13 hingga 24 mL / menit per 1,73 m2] diacak untuk diet rendah protein
(0,58 g / kg / hari) atau diet sangat rendah protein (0,28 g / kg / hari) dengan
ketoamine suplemen asam, selain tekanan darah, juga untuk total empat kelompok.
Setelah tindak lanjut rata-rata 2,2 tahun, pembatasan protein gagal menunjukkan
manfaat statistik dalam memperlambat perkembangan CKD di salah satu kelompok
studi. Namun, analisis sekunder dari penelitian MDRD dilakukan dan
mengungkapkan bahwa pada pasien dengan GFR kurang dari 25 mL / menit per 1,73
m2 asupan protein 0,6 g / kg per hari secara signifikan terkait dengan penurunan
tingkat progresif ginjal. penyakit. Selain itu, analisis ini menunjukkan bahwa laju
pengembangan menjadi ESRD berkurang secara signifikan sebesar 41% untuk setiap
pengurangan 0,2 g / kg per hari dalam asupan protein makanan. Perbedaan dalam
hasil antara analisis primer dan sekunder dapat dijelaskan oleh metode statistik yang
berbeda yang digunakan dalam masing-masing dua analisis, dalam analisis kemudian
dievaluasi peserta yang benar-benar mematuhi resep diet mereka. Tindak lanjut
terbaru dari kelompok CKD lanjut tidak menemukan perbedaan dalam perkembangan
menjadi gagal ginjal tetapi mungkin menyarankan peningkatan risiko kematian pada
kelompok yang sangat rendah protein. Namun, data tentang asupan protein pada saat
tindak lanjut tidak tersedia.
Karena kekhawatiran tentang kekuatan statistik yang tidak memadai dari studi
individu, meta-analisis baru-baru ini telah dilakukan untuk menentukan efek
pembatasan protein pada perkembangan CKD. Studi telah memiliki berbagai
kesimpulan, meskipun pengurangan GFR relatif kecil. Percobaan acak terbaru dalam
nefropati diabetik tidak mampu menunjukkan renoproteksi dari diet rendah protein
tetapi, yang paling penting, mencatat kesulitan bahwa pasien telah mematuhi
persyaratan diet rendah protein.
Dengan demikian, data yang tersedia menunjukkan hanya manfaat yang relatif
kecil dari pembatasan protein makanan pada pasien CKD. Karena diet rendah protein
dapat menyebabkan malnutrisi untuk pasien dengan CKD lanjut dan mereka dengan
proteinuria kisaran nefrotik, NKF K / DOQI telah menganjurkan asupan protein diet
0,6 g / kg per hari untuk pasien dengan GFR <25 mL / mnt per 1,73 m2. Titrasi
asupan protein hingga 0,75 g / kg per hari disarankan bagi pasien yang tidak dapat
mencapai atau mempertahankan status gizi yang memadai dengan diet rendah protein
(0,6 g / kg per hari).

Penghentian Merokok

Meskipun efektivitas penghentian merokok pada pembatasan CKD progresif

belum dievaluasi secara prospektif, satu studi menunjukkan bahwa penghentian
merokok menghasilkan efek perlindungan terhadap proteinuria dan mengurangi GFR.
Penelitian kemudian menunjukkan bahwa walaupun perokok saat ini memiliki
ekskresi albumin yang secara signifikan lebih tinggi (dan mengurangi GFR)
dibandingkan bukan perokok, pasien yang berhenti merokok memiliki hubungan
statistik dengan hanya mikroalbuminuria. Berdasarkan data yang berkembang
mengenai efek buruk dari merokok pada ginjal dan hubungan yang didokumentasikan
dengan baik dengan penyakit kardiovaskular, dokter harus mendidik pasien tentang
risiko ini dan melembagakan pilihan terapi yang tepat, baik nonfarmakologis dan
farmakologis, untuk berhenti merokok. Opsi-opsi ini dibahas lebih lanjut dalam Bab.
75.

Terapi Farmakologis

Pedoman untuk perawatan CKD biasanya mengenali perbedaan dalam

patogenesis dan perjalanan CKD diabetik dan nondiabetes. Akibatnya, intervensi
farmakologis dibahas secara terpisah untuk kondisi ini dalam bab ini. Fokus utama
bab ini adalah dampak terapi ACEI dan ARB pada CKD progresif.

Terapi farmakologis khusus untuk glomerulonefritis dibahas dalam Bab. 56,

sedangkan terapi untuk pengobatan komplikasi penyakit ginjal dibahas dalam Bab.
53. J