Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

DATA PASIEN
Nama Pasien : Tanggal Lahir/Usia :
No. RM : Tanggal Masuk RS :
RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT
No Nama Obat Dosis & Cara Sumber Waktu Tindak Lanjut Perubahan
. FrekuensiPemberia Obat Pemberia Aturan Pakai
n n
DAFTAR OBAT YANG DIGUNAKAN SEBELUM KE RUMAH SAKIT
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Skip
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Skip
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Skip
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Skip
DAFTAR PENGGUNAAN OBAT SAAT TRANSFER
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Skip
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Skip
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Skip
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Skip
DAFTAR OBAT SAAT PASIEN PULANG
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Skip
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Skip
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Skip
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Skip
SUMBER INFORMASI OBAT: DAFTAR OBAT DIBUAT OLEH:

HASIL REKONSILIASI OBAT: REKOMENDASI:

Apoteker
( )

Anda mungkin juga menyukai