DAFTAR KELENGKAPAN PESERTA UJIKOM

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
Unit Kerja : Puskesmas / Puskesmas DTP / Rumah Sakit *

NO DAFTAR KELENGKAPAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Surat Rekomendasi dari atasan langsung
2 Surat Pernyataan peserta ujikom
3 Bukti daftar online
4 SKP 1 tahun terakhir
5 SK Jabfung terakhir
6 FC Ijazah legalisir
7 FC SK pangkat
8 Sertifikat pelatihan asli 30 JPL
9 FC PAK terakhir
10 Penghargaan asli
11 Karya Tulis bila ada
12 STR / Resi
13 SIP/Resi

Soreang, .........................2018

Penguji Ketua Penguji

(_______________________) (________________________)

NIP.____________________ NIP.______________________