Formlirnya
Formlirnya
IDENTITAS PASIEN
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama:
Riwayat penyakit dalam keluarga/lingkungan sekitarnya yang ada hubungan dengan penyakit
sekarang.
Perawatan antenatal
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Riwayat imunisasi
Vaksin I II III IV V VI
Hepatitis B
BCG
DTP
Polio
Campak
Hib
MMR
Tifoid
Hepatitis A
Lain-lain
RIWAYAT KELUARGA
No Tgl lahir/umur L/P hidup Lahir mati abortus meninggal Keterangan
1
2
3
4
5
Anggota keluarga lain serumah:………………………………………………….
.
Rumah
Milik sendiri Menyewa Menumpang
Keadaan rumah:…………………………………………
………………………………………….
Lingkungan:…………………………………………
Ayah/wali Ibu/wali
Perkawinan ke
Umur menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku
Kesehatan
Kosanguinitas