PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NIK :

Tempat/Tanggal Lahir :

NUPTK :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini

benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak

absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan

yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan.

Bojonegoro, ............................. 2019

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan,

Materai
Rp. 6.000

( ...................................................... )
NIP/NIK ..........................................

1
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Pattimura No. 9 Telp (0353 ) 881580
BOJONEGORO

No. Berkas

BERKAS/DOKUMEN CALON PESERTA Diisi petugas

Dinas

PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) DALAM JABATAN

TAHUN 2020

NAMA :NIP:TEMPAT/TANGGAL LAHIR:NUPTK:PENDIDIKAN / JURUSAN:PROGRAM

STUDI PPG:TMT. MENJADI GURU:UNIT KERJA:KECAMATAN:

2
 FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS/DOKUMEN

No. Berkas

NAMA :
NUPTK :
Pendidikan : Diisi petugas
Program Studi PPG : Dinas
Unit Kerja :
Kecamatan :
Kabupaten : Bojonegoro
Catatan Verifikasi
Sekolah/
No Komponen Dokumen yang Diverifikasi Koordinator Dinas LPMP LPTK
Kecamatan

NAMA : SUGENG Keabsahan

Fotokopi ijazah pendidikan terakhir (S-1/D-IV) yang
telah dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi yang
RIYANTO, S.Sos.
1 Kebenaran
NIPmengeluarkan : dinas510
ijazah atau kopertis atau
kabupaten/kota/provinsi
068 115
pendidikan
Relevansi
PANGKAT : Penata (III/c)
Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK Pengangkatan 2 (dua) tahun
2UNIT KERJA
terakhir, : Dinas
khusus bagi GTY yaitu SK pengangkatan Pendidikan
dari yayasan yang Kab. Bojonegoro
sama. SK tersebut dilegalisasi oleh :
Keabsahan
a. Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kebenaran
Kabupaten/Kota/Provinsi
Kelengkapan
Keabsahan
b. PNS yang ditugaskan sebagai guru oleh Pemerintah
Daerah atau yang diberi kewenangan dilegalisasi oleh Kebenaran
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi Kelengkapan
Keabsahan
c. Guru Tetap Yayasan (GTY) dilegalisasi oleh Ketua
Kebenaran
Yayasan
Kelengkapan
d. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang memiliki SK Keabsahan
dari pemerintah daerah atau yang diberi kewenangan Kebenaran
minimal 2 tahun berturut-turut, dilegalisasi oleh Kepala
Dinas Pendidikan/Kota/Provinsi Kelengkapan
Keabsahan
Fotokopi SK mengajar (SK Pembagian Tugas Mengajar) 2
3 (dua) tahun terakhir. (Tahun ajaran 2017/2018 dan Kebenaran
2018/2019). Kelengkapan
Surat ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk Keabsahan
4
menjadi peserta PPG tahun 2020 Kebenaran
Pakta integritas dari calon peserta bahwa berkas/dokumen Keabsahan
5 yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya Kebenaran

Surat penyetaraan dari Kemenristek Dikti bagi peserta Keabsahan

6
yang memiliki ijazah S1 dari luar negeri Kebenaran
Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah (diserahkan Keabsahan
7
saat lapor diri di LPTK) Kebenaran
Surat keterangan bebas NAPZA dari BNN atau yang Keabsahan
8
berwenang (diserahkan saat lapor diri di LPTK) Kebenaran
Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian Keabsahan
9
(diserahkan saat lapor diri di LPTK) Kebenaran

Tanggal

Tanda Tangan

Nama Verifikator