PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MANDING
Jl. Poros Puskesmas, Desa Kompas Raya, Kec. Pinoh Utara
Kode Pos 79672 Email : puskesmasmanding@yahoo.com

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………( L / P )
Tanggal lahir/ umur : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Bukti diri /KTP : ……………………………………………………………………………..
Bertindak atas nama / diri sendiri / ATAU mewakili / isteri /suami / ayah / ibu / anak /
…………………………………………dengan data identitas sebagai berikut :
Nama : …………………………………………………………………( L / P )
Tanggal lahir/ umur : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Bukti diri /KTP : ……………………………………………………………………………..
Dengan ini menggunakan hak saya (mewakili pasien) untuk : ----------- MENOLAK ------------
dilakukannya tindakan medis berupa :

 Menerima/melanjutkan pengobatan /  Tindakan invasive berupa

perawatan ……………………………..………………

 Perujukan
Penolakan ini tetap saya (mewakili pasien) berikan meskipun telah memahami dan mengerti
sepenuhnya informasi dari petugas kesehatan dimana informasi tersebut telah disampaikan
secara jelas dan detail yaitu tentang perjalanan penyakit, risiko, komplikasi, dan kemungkinan
kemungkinan terburuk apabila tidak dilakukannya tindakan medis tersebut. Selain itu, saya
(mewakili pasien) juga telah disampaikan informasi mengenai alternative pengobatan berkaitan
dengan kondisi medis saat ini.
Atas penolakan yang telah diberikan tersebut, maka saya ( mewakili pasien ) memikul
sepenuhnya tanggung jawab dan konsekuensi yang timbul setelahnya tanpa menyalahkan
petugas kesehatan yang telah menangani maupun menyalahkan pihak puskesmas.
Demikian pernyataan penolakan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan dengan sebenar-
benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Pinoh Utara, …../……../.20………

Petugas Kesehatan, yang menyatakan,

( ) ( )