Hari/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

NO Paraf
Tanggal Keperawatan (NOC) (NIC)
Klien I
(Ny.”N”)
1 Minggu, Gangguan NOC : Respiratory Monitoring
26 Mei 2019 Pertukaran Gas 1. Respiratory Status :
berhubungan Gas exchange 1. Monitor rata-rata, kedalaman,
dengan 2. Keseimbangan asam irama, dan usaha respirasi
ketidakseimbangan Basa, Elektrolit 2. Catat pergerakan dada, amati
perfusi ventilasi dan 3. Respiratory Status : kesimetrisan, penggunaan otot
perubahan ventilation tambahan.
membrane kapiler- 4. Vital Sign Status 3. Monitor suara nafas, seperti
alveolar. dengkur.
Yang ditandai Setelah dilakukan tindakan 4. Monitor pola nafas, bradipnea,
dengan : keperawatan selama 1 x takipnea, kusmaul,
1. Penurunan CO2, 24 jam, gangguan hiperventilasi, cheyne stokes,
2. Hypoxia pertukaran biot
3. Kebingungan pasien teratasi dengan 5. Catat lokasi trakea
4. Sianosis. kriteria hasil : 6. Monitor kelelahan otot
5. Hipoksemia 1. Mendemonstrasikan diafragma (gerakan paradoksis)
6. Frekuensi dan peningkatan ventilasi 7. Auskultasi suara nafas, catat
kedalaman nafas dan oksigenase yang area penurunan/tidak adanya
abnormal. adekuat. ventilasi dan suara tambahan
7. Peningkatan 2. Memelihara kebersihan 8. Tentukan kebutuhan suction
tekanan darah. paru paru dan bebas dengan mengauskultasi crakles
8. Penurunan nilai dari tanda-tanda dan ronchi pada jalan napas
SPO2. distress pernafasan. utama
9. Pernafasan 3. Mendemonstrasikan 9. Auskultasi suara paru setelah
cuping hidung, batuk efektif dan suara tindakan untuk mengetahui
menggunakan nafas yang bersih, tidak hasilnya
otot bantu ada sianosis dan
pernafasan. dyspneu (mampu Vital Sign Monitoring
10. Irama nafas mengeluarkan sputum, 1. Monitor TD, suhu, nadi, dan RR.
 Hari/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
NO Paraf
Tanggal Keperawatan (NOC) (NIC)
Klien I
(Ny.”N”)
cepat dan teratur, mampu bernafas dengan 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
mudah lelah dan mudah, tidak ada pursed darah
kadang batuk. lips) 3. Monitor VS saat pasien
11. Terdengar bunyi 4. Tanda tanda vital berbaring, duduk, atau berdiri
napas bronkhial. dalam rentang normal 4. Auskultasi TD pada kedu tangan
5. AGD dalam batas dan dibandingkan
normal 5. Monitor TD, suhu, nadi, dan RR,
Status neurologis dalam sebelum, selama, dan setelah
batas normal beraktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.

Kolaborasi Dengan Tim Medis :

Pemberian obat gagal jantung
1. Diuretik (furosemid dan
bumetanide)
2. Beta bloker (nebivolol, carvedilol,
 Hari/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
NO Paraf
Tanggal Keperawatan (NOC) (NIC)
Klien I
(Ny.”N”)
dan bisoprolol)
3. Digoxin
4. Angiotensin II receptor blockers
(valsartan, telmisartan, losartan,
dan candesartan) .
5. Enzim angiotensinconverting
inhibitor (perindopril, lisinopril,
enalapril, captopril, dan ramipril)
2 Minggu, Nyeri akut NOC : NIC :
26 Mei 2019 berhubungan 1. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan : 2. Pain control, secara komprehensif termasuk
Ketidakseimbangan 3. Comfort level lokasi, karakteristik, durasi,
suplai darah dan frekuensi, kualitas dan faktor
oksigen dengan Setelah dilakukan tinfakan presipitasi.
kebutuhan keperawatan selama 1 x 2. Observasi reaksi nonverbal
miokardium, 24 jam, klien tidak dari ketidaknyamanan.
penurunan suplai mengalami 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
darah ke nyeri, dengan kriteria hasil: mencari dan menemukan
miokardium. 1. Mampu mengontrol dukungan
nyeri (tahu penyebab 4. Kontrol lingkungan yang dapat
Yang ditandai nyeri, mampu mempengaruhi nyeri seperti
dengan : menggunakan tehnik suhu ruangan, pencahayaan dan
1. Gangguan tidur nonfarmakologi untuk kebisingan.
2. Gelisah mengurangi nyeri, 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
3. Merintih mencari bantuan). 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
4. Perubahan posisi 2. Melaporkan bahwa untuk menentukan intervensi
untuk menahan nyeri berkurang dengan 7. Ajarkan tentang teknik non
nyeri. menggunakan farmakologi: napas dala,
5. Pembatasan manajemen nyeri relaksasi, distraksi, kompres
 Hari/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
NO Paraf
Tanggal Keperawatan (NOC) (NIC)
Klien I
(Ny.”N”)
tingkah laku. 3. Mampu mengenali hangat/ dingin.
6. Nafas panjang nyeri (skala, intensitas, 8. Berikan analgetik untuk
7. Perubahan dalam frekuensi dan tanda mengurangi nyeri
nafsu makan nyeri) 9. Tingkatkan istirahat
minum. 4. Menyatakan rasa 10. Berikan informasi tentang nyeri
nyaman setelah nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
berkurang lama nyeri akan berkurang dan
5. Tanda vital dalam antisipasi ketidaknyamanan dari
rentang normal. prosedur.
6. Tidak mengalami 11. Monitor vital sign sebelum dan
gangguan tidur sesudah pemberian analgesik
pertama kali
1 Jum,at Gangguan NOC : Respiratory Monitoring
07 Juni Pertukaran Gas 1. Respiratory Status :
2019 berhubungan Gas exchange. 1. Monitor rata-rata, kedalaman,
dengan 2. Keseimbangan asam irama, dan usaha respirasi
ketidakseimbangan Basa, Elektrolit. 2. Catat pergerakan dada, amati
perfusi ventilasi dan 3. Respiratory Status : kesimetrisan, penggunaan otot
perubahan ventilation. tambahan.
membrane kapiler- 4. Vital Sign Status 3. Monitor suara nafas, seperti
alveolar. dengkur.
Yang ditandai Setelah dilakukan tindakan 4. Monitor pola nafas, bradipnea,
dengan : keperawatan selama 1 x takipnea, kusmaul,
1. Penurunan CO2, 24 jam, gangguan hiperventilasi, cheyne stokes,
2. Hypoxia pertukaran pasien teratasi biot
3. Kebingungan dengan kriteria hasil : 5. Catat lokasi trakea
4. Sianosis. 1. Mendemonstrasikan 6. Monitor kelelahan otot
5. Hipoksemia peningkatan ventilasi diafragma (gerakan paradoksis)
6. Frekuensi dan dan oksigenase yang 7. Auskultasi suara nafas, catat
 Hari/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
NO Paraf
Tanggal Keperawatan (NOC) (NIC)
Klien I
(Ny.”N”)
kedalaman nafas adekuat. area penurunan/tidak adanya
abnormal. 2. Memelihara kebersihan ventilasi dan suara tambahan
7. Peningkatan paru paru dan bebas 8. Tentukan kebutuhan suction
tekanan darah. dari tanda tanda dengan mengauskultasi crakles
8. Penurunan nilai distress pernafasan. dan ronchi pada jalan napas
SPO2. 3. Mendemonstrasikan utama
9. Pernafasan batuk efektif dan suara 9. Auskultasi suara paru setelah
cuping hidung, nafas yang bersih, tidak tindakan untuk mengetahui
menggunakan ada sianosis dan hasilnya
otot bantu dyspneu (mampu
pernafasan. mengeluarkan sputum,
10. Irama nafas mampu bernafas dengan Vital Sign Monitoring
cepat dan teratur, mudah, tidak ada pursed 1. Monitor TD, suhu, nadi, dan RR.
mudah lelah dan lips) 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
kadang batuk. 4. Tanda-tanda vital dalam darah
11. Terdengar bunyi rentang normal 3. Monitor VS saat pasien
napas bronkhial. 5. AGD dalam batas berbaring, duduk, atau berdiri
normal status neurologis 4. Auskultasi TD pada kedua
dalam batas normal tangan dan dibandingkan
5. Monitor TD, suhu, nadi, dan RR,
sebelum, selama, dan setelah
beraktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
 Hari/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
NO Paraf
Tanggal Keperawatan (NOC) (NIC)
Klien I
(Ny.”N”)
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.

Kolaborasi Dengan Tim Medis :

Pemberian obat gagal jantung
1. Diuretik (furosemid dan
bumetanide)
2. Beta bloker (nebivolol, carvedilol,
dan bisoprolol)
3. Digoxin
4. Angiotensin II receptor blockers
(valsartan, telmisartan, losartan,
dan candesartan) .
5. Enzim angiotensinconverting
inhibitor (perindopril, lisinopril,
enalapril, captopril, dan ramipril)
2 Jum,at Ansietas NOC : NIC :
07 Juni berhubungan 1. Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
2019 dengan Faktor 2. Koping kecemasan)
keturunan, Krisis 1. Gunakan pendekatan yang
situasional, Stress, menenangkan
perubahan status Setelah dilakukan asuhan 2. Nyatakan dengan jelas
kesehatan, ancaman selama 1 x 24 jam, klien harapan terhadap pelaku pasien.
kematian, perubahan kecemasan teratasi 3. Jelaskan semua prosedur dan
 Hari/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
NO Paraf
Tanggal Keperawatan (NOC) (NIC)
Klien I
(Ny.”N”)
konsep diri, kurang dengan apa yang dirasakan selama
pengetahuan dan kriteria hasil : prosedur. Temani pasien untuk
hospitalisasi. 1. Klien mampu memberikan keamanan dan
mengidentifikasi dan mengurangi takut.
Yang ditandai mengungkapkan gejala 4. Berikan informasi faktual
dengan : cemas. mengenai diagnosis, tindakan
1. Insomnia 2. Mengidentifikasi, prognosis.
2. Kontak mata mengungkapkan dan 5. Libatkan keluarga untuk
kurang menunjukkan teknik mendampingi klien
3. Kurang istirahat untuk mengontrol 6. Instruksikan pada pasien untuk
4. Takut cemas. menggunakan tehnik relaksasi.
5. Gangguan tidur 3. Vital sign dalam batas 7. Dengarkan dengan penuh
6. Peningkatan TD, normal perhatian.
denyut nadi, RR. Postur tubuh, ekspresi 8. Identifikasi tingkat kecemasan
7. Kesulitan wajah, bahasa tubuh 9. Bantu pasien mengenal situasi
bernafas dan tingkat aktivitas yang menimbulkan kecemasan.
8. Bingung menunjukkan 10. Dorong pasien untuk
berkurangnya mengungkapkan perasaan,
kecemasan. ketakutan, persepsi.
11. Kelola pemberian obat anti
cemas.