1 Ista Rahayu
2 M. Ilmi Ar-raf
4 Nadin Aulia
5 Nailus Sa'adah
7 Erninda Wardani
8 Zanubal Abror
11 Bayu Angga F.
12 M. Firman Hidayat
13 Atyah Nabilah
18 Sofura Azzahra
19 M. Arya Wibawa
20 Satria Agung S.
21 Aliya Mafaza
22 Dewi Masyitoh
23 M. Febriyan Fatoni
24 M. Daffa L.
25 Charissa Nabila
27 M. Galang Prayogi
28 M. Rava Azriel
29 M. Solehuddin Indrawan
30 Gunawan Sofanto
31 Syahrul Mubarok
32 Anisah Zurayya
35 A. Irgi Hermawan
36 M. Andri Kurniawan
38 Ismawat Zuhrufllah
39 M. Kemal Fahruddin
40 M. Ilham Maulana
Cara pengisian :
1. Diisi Dengan Angka seseuai pilihan
JENIS KELAMIN (L / P) LOKASI (Desa / Kota)
TGL LAHIR
1. Laki 1. Desa
2. Perempuan 2. Kota
8/26/2005 2 1
12/12/2005 1 1
8/6/2006 2 1
8/18/2006 2 1
8/20/2006 2 1
12/13/2006 2 1
1/20/2006 2 1
2/12/2006 1 1
4/9/2006 2 1
10/18/2006 2 1
6/25/2008 1 1
3/17/2007 1 1
1/22/2007 2 1
3/6/2007 2 1
8/27/2008 1 1
9/7/2008 1 1
2/10/2007 2 1
5/14/2008 2 1
10/3/2008 1 1
4/15/2008 1 1
6/28/2008 2 1
4/18/2008 2 1
11/21/2007 1 1
9/17/2007 1 1
5/16/2007 2 1
10/4/2007 2 1
3/21/2008 1 1
5/11/2008 1 1
4/15/2008 1 1
2/19/2008 1 1
9/3/2007 1 1
8/26/2007 2 1
11/8/2007 2 1
1/10/2008 2 1
3/25/2008 1 1
12/9/2007 1 1
2/6/2008 2 1
4/22/2008 2 1
1/1/2008 1 1
2/8/2008 1 1
HASIL KUESIONER HARI ke-1 (Seb
Seberapa Sering Anda menyikat gigi Diwaktu kapankah Anda menyikat gigi Waktu yang tepat menyikat gigi?
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu) (boleh lebih dari 1)
1. Pagi 2. Pagi
1. Tidak Pernah 1. Pagi Saja sebelum Sesudah
Makan Makan
5. Dua Kali atau lebih dalam sehari 5. Dua Kali atau lebih dalam sehari
5 3
5 3
5 3
5 3
5 3 1
5 3
5 3
5 3
5 3
5 3
5 3 1
5 3 1
5 3 1
5 3
5 3 1
5 3
5 3 1
5 3 2
5 3 1
5 3 1
5 3 1
5 3
5 3 1
5 3
5 3 1
5 3 1
5 3 1
5 3
5 3 1
5 3
5 3
5 3 1
5 3
5 3 1
5 3 1
5 3
5 3 1
5 3
5 3 1
5 3 1
REKAP FORM KUESIONER PEMERIKSAAN BK
Nama Cabang : GRESIK
Nama SD : SDN LASEM
Tgl Pemeriksaan H1 : 1 November 201
Tgl Pemeriksaan H2 : 22 November 20
R HARI ke-1 (Sebelum Program)
Menurut Anda menyikat Jika menurut Anda baik, menurut
Apakah Anda gigi dengan pasta gigi pengalaman Anda, seberapa
menggunakan pasta gigi
ktu yang tepat menyikat gigi? berfluoride akan pentingnya penggunaan pasta gigi
yang mengandung
(boleh lebih dari 1) menguntungkan atau berfluoride dalam mencegah
fluoride ? merugikan gigi? penyakit gigi ?
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu)
3. Malam 4. Mandi
Sebelum Sore 1.Ya 1. Merugikan 1. Tidak Penting
tidur
5. Sangat Penting
6. Tidak tahu
7. Bingung
3 1 2 5
3 1 2 5
3 1 2 5
3 1 2 5
1 2 5
3 1 2 5
3 1 2 5
3 1 2 5
3 1 2 5
3 1 2 5
3 3 6
3 3 6
3 3 1
3 3 3 1
3 3 6
3 3 3 6
3 3 6
3 3 1
3 3 6
3 3 6
3 3 1
3 3 3 1
3 3 6
3 3 3 6
3 3 6
3 3 1
3 3 1
3 3 3 6
3 3 6
3 3 3 6
3 3 3 1
3 3 6
3 3 3 6
3 3 6
3 3 6
3 3 3 6
3 3 6
3 3 3 6
3 3 6
3 3 6
RIKSAAN BKGN 2017
RESIK
ASEM
vember 2017
ovember 2017
HASIL KUESIONER HARI ke-21
Seberapa Sering Anda Diwaktu kapankah Anda Waktu yang tepat menyikat gigi?
menyikat gigi menyikat gigi (boleh lebih dari 1)
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu)
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
IONER HARI ke-21 NIL
Menurut Anda menyikat Jika menurut Anda baik, menurut
Apakah Anda gigi dengan pasta gigi pengalaman Anda, seberapa
menggunakan pasta gigi berfluoride akan pentingnya penggunaan pasta gigi
yang mengandung menguntungkan atau berfluoride dalam mencegah
fluoride ? merugikan gigi? penyakit gigi ?
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu)
5. Sangat Penting
6. Tidak tahu
7. Bingung
1 2 5 0 2
1 2 5 0 2
1 2 5 2 0
1 2 5 0 0
1 2 5 0 1
1 2 5 0 0
1 2 5 3 0
1 2 5 0 1
1 2 5 0 0
1 2 5 2 0
1 2 5 0 2
1 2 5 0 2
1 2 5 1 2
1 2 5 3 0
1 2 5 1 2
1 2 5 0 2
1 2 5 0 0
1 2 5 0 0
1 2 5 3 1
1 2 5 2 2
1 2 5 3 0
1 2 5 3 0
1 2 4 3 1
1 2 5 2 1
1 2 5 3 0
1 2 4 2 1
1 2 5 0 2
1 2 5 2 0
1 2 5 2 0
1 2 5 2 1
1 2 5 1 1
1 2 5 1 2
1 2 5 2 0
1 2 5 2 2
1 2 5 2 1
1 2 5 0 1
1 2 5 2 0
1 2 5 0 0
1 2 5 1 0
1 2 5 2 1
NILAI dmf-t & DMF-T NILAI OHI-S HARI ke-1
TOTAL f TOTAL dmf-t TOTAL D TOTAL M TOTAL F TOTAL DMF-T Nilai DI Nilai CI OHIS
0 2 4 0 0 4 1.4 2 3.4
0 2 3 0 0 3 2 1.4 3.4
0 2 2 1 0 3 3 2 5
0 1 5 0 0 5 2.4 2 4.4
0 0 2 0 0 2 1.6 3 4.6
0 3 3 0 0 3 2.8 1.4 0
0 2 3 0 0 3 2.4 1.6 4
0 3 4 0 0 4 2.6 1.4 4
0 0 2 0 0 2 0.7 2 2.7
0 4 3 0 0 3 2.2 2 4.2
0 4 4 0 0 4 3.2 0.8 4
0 3 3 0 0 3 3 1.2 4.2
0 3 2 0 0 2 2 1.4 3.4
0 3 1 0 0 1 2.2 1.8 4
0 2 2 0 0 2 1.4 1.6 3
0 2 3 0 0 3 2.6 2.4 5
0 3 1 0 0 1 1.6 1.4 3
1 2 3
1 1.4 2.4
2.2 2 4.2
2 1.4 3.4
1.6 2 3.6
0.8 3 3.8
1 1.8 2.8
1.4 1.6 3
1.6 1.4 3
1.2 0.8 2
0.4 2 2.4
1.7 2 3.7
2.2 0.8 3
1.8 1.2 3
1.6 1.4 3
1.2 1.8 3
0.6 1.4 2
2 2.4 4.4
1 1.8 2.8
1 1.2 2.2
1 1.4 2.4
0.8 1.2 2
0.8 1.2 2
3 Nenih Rofatn
5 Jesicha Febriyant
6 Indira Safariani
7 Syakira Ramadani
14 Dewi Nafsah P.
15 Dita Aprilia
16 M.Luthf
17 Lukman Hakim
18 Tasya Faradiba
19 Silvi Rahmadaniyah
21 A. Syafq Az-Zafran
22 M. Rendi Prayoga
23 Noval Maulana
24 Vania Sulistana
25 M. Alan Oktavian
26 M. Yudha Pratama
28 Abdul Basith
29 Siska Kurniasari
30 M. Hamzah
31 M.Azriel Rahmatullah
32 Alya Azzahra
33 Nanda Selvia O.
34 Bagus Rama Dania Diputra
37 M. Nasik Ridwan
39 Abel Oktaviant
40 KanzaAurora N
Cara pengisian :
1. Diisi Dengan Angka seseuai pilihan
JENIS KELAMIN (L / P) LOKASI (Desa / Kota)
TGL LAHIR
1. Laki 1. Desa
2. Perempuan 2. Kota
7/23/2006 1 1
4/23/2006 2 1
3/6/2009 2 1
10/29/2005 1 1
2/13/2006 2 1
10/6/2005 2 1
10/14/2006 2 1
2/15/2006 1 1
8/5/2005 1 1
2/16/2006 2 1
10/30/2005 2 1
2/3/2006 1 1
2/4/2006 1 1
6/5/2007 2 1
4/28/2007 2 1
3/5/2006 1 1
11/13/2005 1 1
9/24/2005 2 1
1/6/2007 2 1
2/17/2007 1 1
6/21/2006 1 1
1/11/2008 1 1
3/9/2008 1 1
2/28/2008 2 1
7/5/2007 1 1
9/19/2007 1 1
11/16/2007 2 1
5/7/2008 1 1
2/4/2008 2 1
1/17/2008 1 1
10/28/2006 1 1
10/5/2006 2 1
10/27/2006 2 1
8/3/2005 1 1
10/5/2006 1 1
11/29/2006 1 1
4/29/2006 1 1
3/15/2006 1 1
10/28/2006 2 1
4/14/2006 2 1
HASIL KUESIONER HARI ke-1 (Seb
Seberapa Sering Anda menyikat gigi Diwaktu kapankah Anda menyikat gigi Waktu yang tepat menyikat gigi?
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu) (boleh lebih dari 1)
1. Pagi 2. Pagi
1. Tidak Pernah 1. Pagi Saja sebelum Sesudah
Makan Makan
5. Dua Kali atau lebih dalam sehari 5. Dua Kali atau lebih dalam sehari
5 3 1 2
5 3
5 3
5 3 2
5 3 2
5 3 2
5 3 1
5 3 2
5 3 2
5 3
5 3
5 3 2
5 3 2
5 5
5 5
5 3 1
5 3 1
5 3 2
5 3 1
5 3 1
5 3 2
5 3 1
5 3 1
5 3
5 3 1
5 3
5 3 1
5 3 1
5 3 1
5 3
5 3
5 5 2
5 3
5 3
5 3
5 3
5 3
5 3
5 3
5 3
REKAP FORM KUESIONER PEMERIKSAAN BK
Nama Cabang : GRESIK
Nama SD : SDN LASEM
Tgl Pemeriksaan H1 : 1 NOVEMBER 20
Tgl Pemeriksaan H2 : 22 November 20
R HARI ke-1 (Sebelum Program)
Menurut Anda menyikat Jika menurut Anda baik, menurut
Apakah Anda gigi dengan pasta gigi pengalaman Anda, seberapa
menggunakan pasta gigi
ktu yang tepat menyikat gigi? berfluoride akan pentingnya penggunaan pasta gigi
yang mengandung
(boleh lebih dari 1) menguntungkan atau berfluoride dalam mencegah
fluoride ? merugikan gigi? penyakit gigi ?
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu)
3. Malam 4. Mandi
Sebelum Sore 1.Ya 1. Merugikan 1. Tidak Penting
tidur
5. Sangat Penting
6. Tidak tahu
7. Bingung
3 3 6
3 3 3 3
4 3 3 3
3 3 3 6
3 3 3 1
3 3 3 3
3 3 3 6
3 3 3 6
3 3 3 1
3 3 3 1
3 3 3 6
3 3 3 1
3 3 3 1
3 1 2 5
3 1 2 5
4 3 3 1
4 3 3 6
3 3 3 1
4 3 3 6
4 3 3 6
3 3 3 1
3 3 6
3 3 6
3 3 3 6
3 3 6
3 3 3 6
3 3 1
3 3 1
3 3 6
3 3 6
3 1 2 5
1 2 5
3 1 2 5
3 1 2 5
3 1 2 5
3 1 2 5
3 1 2 5
3 1 2 5
3 1 2 5
1 1 2 5
RIKSAAN BKGN 2017
RESIK
ASEM
VEMBER 2017
ovember 2017
HASIL KUESIONER HARI ke-21
Seberapa Sering Anda Diwaktu kapankah Anda Waktu yang tepat menyikat gigi?
menyikat gigi menyikat gigi (boleh lebih dari 1)
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu)
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 5 2 3
5 5 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 5 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
5 3 2 3
IONER HARI ke-21 NIL
Menurut Anda menyikat Jika menurut Anda baik, menurut
Apakah Anda gigi dengan pasta gigi pengalaman Anda, seberapa
menggunakan pasta gigi berfluoride akan pentingnya penggunaan pasta gigi
yang mengandung menguntungkan atau berfluoride dalam mencegah
fluoride ? merugikan gigi? penyakit gigi ?
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu)
5. Sangat Penting
6. Tidak tahu
7. Bingung
1 2 3 0 2
1 2 4 0 2
1 2 4 2 0
1 2 3 0 0
1 2 4 0 1
1 2 4 0 0
1 2 5 3 0
1 2 4 0 1
1 2 5 0 0
1 2 4 2 0
1 2 5 0 0
1 2 4 0 2
1 2 5 0 2
1 2 5 3 0
1 2 5 1 2
1 2 4 0 2
1 2 5 0 0
1 2 5 0 0
1 2 5 3 1
1 2 5 2 2
1 2 5 3 0
1 2 5 4 0
1 2 5 3 1
1 2 5 2 1
1 2 5 3 0
1 2 5 2 1
1 2 4 0 2
1 2 5 2 0
1 2 5 2 0
1 2 5 0 1
1 2 5 2 1
1 2 5 0 2
1 2 5 0 0
1 2 5 0 2
1 2 5 0 0
1 2 5 0 1
1 2 5 0 0
1 2 5 0 2
1 2 5 0 0
1 2 5 0 1
NILAI dmf-t & DMF-T NILAI OHI-S HARI ke-1
TOTAL f TOTAL dmf-t TOTAL D TOTAL M TOTAL F TOTAL DMF-T Nilai DI Nilai CI OHIS
0 2 4 0 0 4 1.8 2 3.8
0 2 2 1 0 3 3.4 2 5.4
0 1 5 0 0 5 2.4 2 4.4
0 0 2 0 0 2 1.6 3 4.6
0 3 3 0 0 3 2.8 1.4 0
0 2 3 0 0 3 2.4 1.6 4
0 3 4 0 0 4 2.6 1.4 4
0 0 2 0 0 2 0.7 2 2.7
0 4 3 0 0 3 2.2 2 4.2
0 4 4 0 0 4 3.2 0.8 4
0 3 3 0 0 3 3 1.2 4.2
0 3 2 0 0 2 2 1.4 3.4
0 3 1 0 0 1 2.2 1.8 4
0 2 2 0 0 2 1.4 1.6 3
0 2 3 0 0 3 2.6 2.4 5
0 0 0 0 0 0 1.6 1.4 3
1 2 3
2.2 2 4.2
2 1.4 3.4
1.6 2 3.6
0.8 3 3.8
1.4 1.6 3
1.4 1.6 3
1.6 1.4 3
1.2 0.8 2
0.4 2 2.4
1.7 2 3.7
2.2 0.8 3
1.8 1.2 3
1.6 1.4 3
1.2 1.8 3
0.6 1.4 2
2 2.4 4.4
1 1.8 2.8
1 1.2 2.2
1 1.4 2.4
0.8 1.2 2
1 1.4 2.4
1 1.4 2.4