NO HARI DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

/ TGL KEPERAWATA HASIL

N
1 Perubahan perfusi Dalam Tingkat -Monitor klien -Untuk mencegah
jaringan otak 3X24 jam kesadaran dengan ketat nyeri kepala yang
yang setelah di meningkat terutama setelah menyertai perubahan
berhubungan berikan menjadi sadar, lumbal tekanan intrakranial.
dengan intervensi disorientasi pungsi.anjurkan
peradangan dan perfusi negatif, klien berbaring -Untuk mendeteksi
edema pada otak jaringan konsentrasi minimal 4-6 jam tanda tanda syok,
dan selaput otak otak baik, perfusi setelah lumbal yang harus di
meningka jaringan dan pungsi. laporkan ke dokter
t oksigenasi baik, untuk intervensi
tanda – tanda -Monitor tanda- awal.
vital dalam tanda peningkatan
batas normal, tekanan intracranial -Perubahan-
dan syok dapat selama perjalanan perubahan ini
di hindari penyakit (nadi menandakan ada
lambat, tekanan perubahan tekanan
darah meningkat, intracranial dan
kesadaran menuru, penting untuk
nafas ireguler, intervensi awal.
reflex pupil
menurun, -Untuk mencegah
kelemahan) peningkatan tekanan
intrakranial.
-Monitor tanda-
tanda vital dan -Untuk mengurangi
neurologis tiap 5- tekanan intrakranial.
30 menit. Catat dan
laporkan segera -Untuk mencegah
perubahan- keregangan otot yang
perubahan tekanan dapat menimbulkan
intracranial ke peningkatan tekanan
dokter. intrakranial.

-Hindari posisi -Untuk mencegah

tungkai di tekuk eksitasi yang
atau gerakan merangsang otak
gerakan klien, yang sudah iritasi
anjurkan untuk dan dapat
tirah baring. menimbulkan kejang.

-Tinggikan sedikit -Untuk mengurangi

kepala pasien disorientasi dan
dengan hati-hati, untuk klarifikasi
cegah gerakan yang persepsi sensorik
tiba-tiba dan tidak yang terganggu.
perlu dari kepala
dan leher, hindari -Untuk merujuk ke
fleksi leher. rehabilitasi.

-Bantu seluruh -Untuk menurunkan

aktivitas dan tekanan intracranial.
gerakan-gerakan
klien. Beri petunjuk
untuk BAB (jangan
enema). Anjurkan
klien untuk
menghembuskan
nafas dalam bila
miring dan
bergerak di tempat
tidur. Cegah posisi
fleksi pada lutut.

-Waktu prosedur
perawatan di
sesuaikan dan di
atur tepat waktu
dengan periode
relaksasi; hindari
rangsangan
lingkungan yang
tidak perlu.

-Beri penjelasan
kepada keadaan
lingkungan pada
klien.

-Evaluasi selama
masa penyembuhan
terhadap gangguan
motorik, sensorik,
dan intelektual.

-Kolaborasi
pemberian steroid
osmotik.
2 Risiko Tidak Klien tidak -Mandiri. Kaji factor -Deteksi dini untuk
peningkatan TIK terjadi gelisah, klien penyebab dari memprioritaskan
yang peningkatan tidak mengeluh situasi/keadaan intervensi,
berhubungan TIK pada nyeri kepala, individu/ penyebab mengkaji status
dengan klien dalam mual-mual dan koma/ penurunan neurologis/ tanda-
peningkatan waktu muntuh, GCS: perfusi jaringan dan tanda kegagalan
volume intra 3X24 jam. 4,5,6, tidak kemungkinan untuk menentukan
cranial, terdapat penyebab perawatan
penekanan papiledema. peningkatan TIK. kegawatan atau
jaringan otak, dan TTV dalam tindakan
edema serebri. batas normal. -Monitor tanda-tanda pembedahan.
vital setiap 4 jam.
-Suatu keadaan
-Evaluasi pupil, amati normal bila
ukuran, ketajaman, sirkurasi serebri
dan reaksi terhadap terpelihara dengan
cahaya. baik atau fluktuasi
di tandai dengan
-Monitor temperature tekanan darah
dan pengaturan suhu sistemik,
lingkungan. penurunan dari
otoregulator
-Pertahankan kepala/ kebanyakan
leher pada posisi yang merupakan tanda
netral, usahakan penurunan difusi
dengan sedikit bantal. lokal vaskularisasi
Hindari penggunaan darah serebri.
bantal yang terlalu Dengan
tinggi pada kepala. peningkatan
tekanan darah
-Berikan periode (diastolik) maka di
istirahat antara ikuti dengan
tindakan perawatan peningkatan
dan batasi lamanya tekanan darah
prosedur. intrakranial.
Adanya
-Kurangi rangsangan peningkatan
ekstra dan berikan tekanan darah,
rasa nyaman seperti bradikardi,
massage punggung, disritmia, dispnea
lingkungan yang merupakan tanda
tenang dan sentuhan terjadinya
yang ramah, dan peningkatan TIK.
suasana/pembicaraan
yang tidak gaduh. -Reaksi pupil dan
pergerakan kembali
-Cegah/hindari dari bola mata
terjadinya valsava merupakan tanda
maneuver. dari gangguan saraf
jika batang otak
-Bantu klien jika terkoyak. Reaksi
batuk atau muntah pupil di atur oleh
saraf ke tiga kranial
-Kaji peningkatan (okulomorik) yang
istirahatdan tingkah menunjukan
laku pada pagi hari. keutuhan batang
otak, ukuran pupil
-Palpasi pada menunjukan
pembesaran/pelebaran keseimbangan
kandung kemih, antara parasimpatis
pertahankan drainase dan simpatis.
urine secara paten Respons terhadap
jika di gunakan dan cahaya merupakan
juga monitor adanya kombinasi fungsi
konstipasi. dari saraf kranial II
dan III.
-Berikan penjelasan
pada klien (jika sadar) -Panas merupakan
dan keluarga tentang reflex dari
sebab akibat TIK hipotalamus.
meningkat. Peningkatan
kebutuhan
-Obsevasi tingkat metabolism dan O²
kesadaran dengan akan menunjang
GCS. peningkatan TIK.

-Kolaborasi -Perubahan kepala

pemberian O² sesuai pada satu sisi dapat
indikasi. menimbulkan
penekanan pada
-Berikan cairan vena jugularis dan
intravena sesuia menghambat aliran
dengan yang di darah ke otak
indikasikan. (menghambat
drainase pada vena
-Berikan obat osmotic serebri), sehingga
dieresis seperti dapat menyebabkan
manitol, furosoid. tekanan
intrakranial.
-berikan steroid
seperti dexamitasone, -Tindakan yang
metilprednisolon. terus-menerus
-Berikan analgesic dapat
narkotik seperti meningkatkan TIK
kodein. oleh efek
rangsangan
-Berikan antipiretik kumulatif.
seperti asetaminofen.
-Memberikan
-Monitor hasil suasana yang
laboratoium sesuai tenang (colming
dengan indikasi effect) dapat
seperti prothombin, mengurangi respon
LED. psikologis dan
memberikan
istirahat untuk
mempertahankan
TIK yang rendah.

-Mengurangi
tekanan intratorakal
dan intraabdominal
sehingga
menghindari
peningkatan TIK.

-Aktivitas ini dapat

meningkatkan
intratorakal dan
intraabdominal
yang dapat
meningkatkan
tekanan TIK.

-Tingkah laku
nonverbal ini dapat
merupakan indikasi
peningkatan TIK
atau memberikan
reflex nyeri (klien
tidak mampu
mengungkapkan
keluhan secara
verbal), nyeri yang
tidak menurun
dapat
meningkatkan TIK.

-Dapat
meningkatkan
respons automatik
yang potensial
meningkatkan TIK.

-Meningkatkan
kerja sama dalam
meningkatkan
perawatan dan
mengurangi
kecemasan klien.
-Perubahan
kesadaran
menunjukan
peningkatan TIK
dan berguna
menentukan lokasi
dan perkembangan
penyakit.

-Menurunkan
hipoksemia dapat
meningkatkan
vasodilatasi serebri,
volume darah, dan
menurunkan TIK.

-Pemberian cairan
IV dapat
menurunkan edema
serebri,
peningkatan
minimum pada
pembuluh darah,
dapat menurunkan
tekanan darah dan
TIK.

-Diuretik dapat di
gunakan pada fase
akut untuk
mengalirkan cairan
dari sel otak serta
menurunkan edema
serebri dan TIK.

-Untuk
menurunkan
inflamasi (radang)
dan mengurangi
edema jaringan.

-Mungkin di
indikasikan untuk
mengurangi nyeri
dan obat ini ber
efek negative pada
TIK tetapi daoat di
gunakan dengan
tujuan untuk
 mencegah dan
menurunkan
sensasi nyeri.

-Menurunkan
metabolisme
serebri/oksigen.

-Membantu
memberikan
informasi tentang
efektifitas
pemberian obat.

3 Ketidak Dalam Secara subjektif -Kaji fungsi paru, -Memantau dan

efektifan waktu nafas sesak (-) adanya bunyi nafas mengatasi komplikasi
bersihan jalan 3X24 jam frekuensi nafas 16- tambahan, potensial. Pengkajian
nafas yang setelah di 20 X/mnt, tidak perubahan irama fungsi pernafasan dengan
berhubungan berikan menggunakan otot dan kedalaman, interval yang teratur
dengan tindakan, bantu nafas, penggunaan otot- adalah penting karena
akumulasi jalan nafas retraksi ICS (-), otot aksesori, warna pernafasan yang tidak
secret, kembali ronkhi (-), mengi (- dan kekentalan efektif dan adanya
penurunan efektif. ), dapat sputum. kegagalan, akibat adanya
kemampuan mendemonstrasikan kelemahan atau paralisis
batuk, dan cara batuk efektif. -Atur posisi fowler pada otot-otot interkostal
perubahan dan semifowler. dan diafragma
tingkat berkembang dengan
kesadaran -Ajarkan cara batuk cepat.
efektif.
-Peninggia kepala tempat
-Ajarkan fisioterapi tidur memudahkan
dada; vibrasi dada. pernafasan,meningkatkan
ekspansi dada, dan
-Penuhi hidrasi meningkatkan batuk
cairan via oral lebih efektif.
seperti minum air
putih dan -Klien berada pada
pertahankan asupan resiko tinggi bila tidak
cairan 2500ml/hari. dapat batuk dengan
efektif untuk
 -Lakukan membersihkan jalan
penghisapan lender nafas dan mengalami
di jalan nafas. kesulitan dalam menelan,
sehingga menyebabkan
aspirasi saliva dan
mencetuskan gagal nafas
akut.

-Terapi fisik dada

membantu meningkatkan
batuk lebih efektif.

-Pemenuhan cairan dapat

mengencerkan mukus
yang kental dan dapat
membantu pemenuhan
cairan yang keluar dari
tubuh.

-Pengisapan mungkin di
perlukan untuk
mempertahankan
kepatenan jalan nafas
menjadi bersih.

4 Nyeri kepala Dalam Klien dapat tidur -Usahakan -Menurunkan reaksi

yang waktu dengan tenang, membuat terhadap rangsangan
berhubungan 3X24 jam wajah rileks, dan lingkungan yang eksternal atau
dengan iritasi keluhan klien aman dan tenang. kesensitifan terhadap
selaput dan nyeri memverbalisasikan cahaya dan
jaringan otak. berkurang / penurunan rasa -Kompres ding (es) menganjurkan klien
rasa sakit sakit. pada kepala. untuk beristirahat.
terkendali.
-Lakukan -Dapat menyebabkan
penatalaksanaan vasokontriksi pembuluh
nyeri dengan dara otak.
metode distraksi
dan relaksasi napas -Membantu menurunkan
dalam. (memutuskan) stimulasi
sensasi nyeri.
-Lakukan latihan
gerak aktif atau -Dapat membantu
pasif sesuai kondisi relaksasi otot-otot yang
dengan lembut dan tegang dan dapat
hati-hati. menurunkan nyeri/rasa
tidak nyaman.
-Kolaborasi
pemberian -Mungkin di perlukan
 analgetik. untuk menurunkan rasa
sakit.
Catatan : narkotika
merupakan
kontraindikasi karena
berdampak pada status
neurologis sehingga
sukar untuk di kaji.

5 Risiko tinggi Dalam Klien tidak -Monitor kejang -Gambaran iritabilitas

cedera tang waktu mengalami cedera pada tangan, kaki sistem saraf pusat
berhubungan 3X24 jam apabila mengalami mulut, dan otot-otot memerlukan evaluasi yg
dengan adanya perawatan, kejang berulang. muka lainnya sesuai dengan intervensi
kejang yang klien bebas yg tepat untuk
berulang, fiksasi dari cedera -Persiapkan mencegah terjadinya
kurang optimal. yang di lingkungan yg komplikasi.
sebabkan aman seperti
oleh kejang batasan ranjang, -Melindungi klien bila
dan papan pengaman, kejang terjadi.
penurunan dan alat suction
kesadaran. selalu berada dekat -Mengurangi
klien. jatuh/cedera jika terjadi
vertigo dan ataksia.
-Pertahankan
bedrest total selama -Untuk
fase akut. mencegah/mengurangi
kejang.
-Kolaborasi Catatan : fenobarbital
pemberian dapat menyebabkan
terapi;diazepam, depresi pernafasan dan
fenobarbital. sedasi
6 Risiko gangguan Kebutuhan Turgor baik, asupan -Observasi tekstur -Mengetahui status
nutrisi; kurang nutrisi klien dapat masuk sesuai dan turgor kulit. nutrisi klien.
dari kebutuhan terpenuhi kebutuhan, terdapat
yang dalam kemampuan -Lakukan oral -Kebersihan mulut
berhubungan waktu menelan, sonde di hygine. merangsang nafsu
dengan 5X24 jam. lepas, berat badan makan.
ketidakmampuan meningkat 1 kg, hb - Observasi asupan
menelan, keadaan dan albumin dalam dan pengeluaran -Mengetahui
hipermetabolik. batas normal. keseimbangan nutrisi
-Observasi posisi klien.
dan keberhasilan
sonde. -Untuk menghindari
resiko infeksi/iritasi.
-Tentukan
kemampuan klien
dalam mengunyah, -Untuk menetapkan
menelan dan reflex jenis makanan yang
batuk. akan di berikan pada
klien.
-Kaji kemampuan
klien dalam
menelan, batuk, -Dengan mengkaji
dan adanya secret. faktor-faktor tersebut
dapat menentukan
kemampuan menelan
klien dan mencegah
-Auskultasi bising resiko aspirasi.
usus, amati
penurunan atau -Fungsi gastrointestinal
hiperaktivitas bergantung pada
bising usus. kerusakan otak. Bisisng
usus menentukan respon
-Timbang berat pemberian makan atau
badan sesuai terjadinya komplikasi
indikasi. misalnya pada ileus.

-Berikan makanan -Untuk mengevaluasi

dengan cara efektivitas dari asupan
meninggikan makanan.
kepala.
-menurunkan resiko
-Letakan posisi regurgitasi atau aspirasi.
kepala lebih tinggi
pada waktu, -Untuk klien lebih
selama, dan mudah untuk menelan
sesudah makan. karena gaya gravitasi.

-Stimulasi bibir -Membantu dalam

untuk menutup dan melatih kembali
membuka mulut sensorik dan
 secara manual meningkatkan kontrol
dengan menekan muskular.
ringan di atas
bibir/doi bawah dgi -Memberikan stimulasi
jika di butuhkan. sensorik (termasuk rasa
kecap) yang dapat
-letakan makanan mencetuskan usaha
pada daerah mulut untuk menelan dan
yang tidak meningkatkan masukan.
terganggu.
-Klien dapat
-Berikan makanan berkonsentrasi pada
dengan perlahan mekanisme makanan
pada lingkungan tanpa adanya distraksi
yang tenang. dari luar.

-Mulailah -Makanan lunak/cair

memberikan mudah untuk di
makanan per oral kendalikan di dalam
setengah cair dan mulut dan menurunkan
makana lunak terjadinya aspirasi.
ketika klien dapat
menelan air. -Menguatkan otot fasial
dan otot menelan dan
-Anjurkan klien menurunkan resiko
menggunakan terjadinya tersedak.
sedotan ketika
minum. -Dapat meningkatkan
pelepasan endorfin
-Anjurkan klien dalam otak yang
untuk meningkatkan nafsu
berpartisispasi makan.
dalam program
latihan atau -Mungkin di perlukan
kegiatan. untuk memberikan
cairan pengganti dan
-Kolaborasi dengan juga makanan jika klien
tim dokter untuk tidak mampu untuk
memberikan cairan memasukan segala
melalui IV atau sesuatu melalui mulut.
makanan melalui
selang.
7 Risiko tinggi Dalam Mampu menyatakan -Kaji perubahan dari -Menentukan bantuan
koping individu waktu 1X24 atau gangguan persepsi untuk individu dalam
dan keluarga jam setelah mengkomunikasikan dan hubungan menyusun rencana
tidak efektif yang intervensi dengan orang dengan derajat perawatan atau
berhubungan harga diri terdekat tentang ketidakmampuan. pemilihan intervensi.
dengan prognosis klien situasi dan
penyakit, meningkat. perubahan yang -Identifikasi arti dari -Beberapa klien dapat
perubahan sedang terjadi, kehilangan atau menerima dan
psikososial, mampu menyatakan disfungsi pada klien. mengatur perubahan
perubahan penerimaan diri fungsi secra efektif
persepsi kognitif, terhadap sistuasi, -Anjurkan klien dengan sedikit
perubahan aktual mengakui dan untuk penyesuaian diri,
dalam struktur menggabungkan mengekspresikan sementara klien yang
dan fungsi, perubahan ke dalam perasaan termasuk lain mempunyai
ketidakberdayaan, konsep diri dengan permusuhan dan kesulitan mengenal
dan merasa tidak cara akurat tanpa kemarahan. dan mengatur
ada harapan. harga diri yang keuangan.
akurat. -Catat ketika klien
menyatakan
pernyataan -Menunjukan
pengakuan terhadap penerimaan,
penolakan tubuh, membantu klien
seperti sekarat atau untuk mengenal dan
mengingkari dan mulai menyesuaikan
menyatakan ingin dengan perasaan
mati. tersebut.

-Ingatkan kembali -Mendukung

fakta kejadian penolakan terhadap
tentang realita bagian tubuh atau
bahwa masih dapat perasaan negative
menggunakan sisi terhadap gambaran
yang sakit dan tubuh dan
belajar mengontrol kemampuan yang
sisi yang sehat. menunjukan
kebutuhan dan
-Bantu dan anjurkan intervensi serta
perawatan yang baik dukungan emosional.
dan memperbaiki
kebiasaan. -Membantu klien
untuk melihat bahwa
-Anjurkan orang perawat menerima
yang terdekat untuk kedua bagian
mengijinkan klien sebagian bagian dari
melakukan seluruh tubuh.
sebanyak- Membiarkan klien
banyaknya hal-hal untuk merasakan
untuk dirinya. adanya harapan dan
mulai menerima
-Dukung situasi baru.
perilaku/usaha
seperti peningkatan -Membantu
minat atau meningkatkan
partisipasi dalam perasaan harga diri
aktivitas rehabilitasi. dan mengendalikan
lebih dari satu area
-Dukung kehidupan.
penggunaan alat-alat
yang dapat -Menghidupkan
membantu adaptasi kembali perasaan
klien seperti togkat, kemandirian dan
alat bantu jalan, tas membantu
panjang untuk perkembangan harga
kateter. diri serta
mempengaruhi
-Monitor gangguan proses rehabilitasi.
tidur peningkatan
kesulitan -Klien dapat
konsentrasi, latergi, beradaptasi terhadap
dan menarik diri. perubahan dan
pengertian tentang
-Kolaborasi : rujuk peran individu masa
pada ahli mendatang
neuropsikologi dan
konseling bila ada -Meningkatkan
indikasi. kemandirian untuk
membantu
pemenuhan
kebutuhan fisik, dan
menunjukan posisi
untuk lebih aktif
dalam kegiatan
social.

-Dapat
mengindikasikan
terjadinya depresi
umumnya terjadi
sebagai pengaruh dari
stroke, ketika
intervensi dan
evaluasi lebih lanjut
di perlukan.

-Dapat memfasilitasi
perubahan perasn
yang penting untuk
perkembangan
perasaan
8 Cemas yang Dalam waktu Mengenal -Bantu klien -Cemas
berhubungan 1X24 jam perasaannya, dapat mengekspresikan berkelanjutan
dengan setelah mengidentifikasi perasaan marah, memberikan dampak
ancaman, sintervensi, penyebab atau factor kehilangan dan serangan jantung
kondisi sakit, kecemasan yang takut. lanjutan.
dan perubahan hilang atau mempengaruhinya
kesehatan berkurang dan menyatakan -Kaji tanda verbal -reaksi verbal/non
cemas berkurang. dan nonverbal verbal dapat
kecemasan, menunjukan rasa
dampingi klien dan agitasi, marah dan
lakukan tindakan gelisah.
bila menunjukan
perilaku merusak. -Konfrontasi dapat
meningkatkan rasa
-Hindari marah, menurunkan
konfrantasi kerja sama, dan
mungkin
-Mulai melalkukan memperlambat
tindakan untuk penyembuhan.
mengurangi
kecemasan. Beri -Mengurangi
lingkungan yang rangsangan eksternal
tenang dan suasana yang tidak perlu.
penuh istirahat.
-Kontrol sensasi
-Tingkatkan kontrol klien (dan dalam
sensasi klien. menurunkan
ketakutan) dengan
-Orientsikan klien cara memberikan
terhadap prosedur informasi tentang
rutin dan aktivitas keadaan klien,
yang di harapkan. menekankan pada
penghargaan
-Beri kesempatan terhadap sumber-
pada klien untuk sumber koping
mengungkapkan (pertahanan dir),
kecemasannya. yang positif,
-berikan privasi membantu latihan
untuk klien dan relaksasi, dan teknik-
orang terdekat. teknik pengalihan
dan memberikan
respon balik yang
positif.

-Orientasi dapat
menurunkan
kecemasan.

-Dapat
menghilangkan
ketegangan terhadap
kekhawatiran yang
tidak di ekspresikan.

-Memberi waktu
untuk
mengekspresikan
perasaan,
menghilangkan
cemas, dan
membentuk perilaku
adaptasi.
Adanya keluarga dan
teman-teman yang di
pilih klien melayani
aktivitas dan
pengalihan (misalnya
membaca) akan
menurunkan
perasaan terisolasi.