Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0024U0220819P000087

0024U0220819P000087
FKTP : DR. MARWATI(0024U022)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI TENGAH(0024)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RSUD. DR FL. TOBING SIBOLGA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUNTHE MARBUN Umur : 72 Tahun : 31-Jul-1947

No. Kartu BPJS : 0000013179778 Utama/Tanggunan

Status : 2 L (L / P)
Diagnosa : Tuberculosis of lung, confirmed by
unspecified means (A15.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 24 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Aug-2019

Jadwal Praktek :
dr.Marwati
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Nov-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUNTHE MARBUN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)