BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
 Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
kesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
ajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
ang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 Judul SK beda dgn yg di EP
EP 2 5 10 EP.1 dgn EP.2 tidak berhubungan
EP 3 5 10 EP.3 tidak berhubungan dgn EP.1

EP 4 5 10 EP.4 tidak berhubungan dgn EP.3 dan EP.1

Jumlah 20 40 50.0%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 20
Total EP 1010
CAPAIAN 1.98%
Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Perbaikan EP sesuai dengan dokumentasi yang diminta dan saling berhubungan antara EP.1-EP.4, memperbaiki EP
sesuai masukkan tim surveyor serta memuat analisis kompetensi lebih spesifik lagi.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
I. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Belum ada brosur pelayanan

EP 1 0 10
Belum ada ketentuan jam buka
pelayanan
EP 2 0 10
EP 3 5 10 SOP masih format lama
EP 4 5 10 SOP masih format lama
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada kebijakan
EP 2 5 10 SOP masih format lama
Belum ada pelayanan dijam
kerja
EP 3 10 10
Belum ada pemantauan hasil
kerja
EP 4 0 10
EP 5 0 10 Belum dilakukan evaluasi
Belum ada pelayanan diluar jam
kerja
EP 6 10 10
EP 7 5 10 SOP masih format lama
EP 8 5 10 SOP masih format lama
EP 9 5 10 SOP masih format lama
EP 10 5 10 SOP masih format lama
EP 11 5 10 SOP masih format lama
Jumlah 50 110 45.45%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK belum ada
EP 2 5 10 SOP masih format lama
Pemantauan hasil lab belum
dilakukan
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP belum dibuat
nilai ambang kritis belum
ditetapkan
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP belum dibuat
EP 4 0 10 RM belum dicek
SOP belum dibuat
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP belum ditanda tangani
EP 2 0 10 SK belum dibuat
EP 3 5 10 SOP belum ditanda tangani
Panduan evaluasi belum ada
EP 4 0 10
EP 5 5 10 SOP belum ditanda tangani
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP revisi
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK dan SOP revisi
EP 2 5 10 SOP revisi
EP 3 10 10
Bukti perbaikan belum ada dan
revisi SOP
EP 4 0 10
pme belum terlampir dan SK
revisi
EP 5 5 10
EP 6 5 10 SOP revisi
EP 7 5 10 SOP revisi
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada bukti
EP 2 5 10 KAK revisi
EP 3 0 10 Belum ada laporan
EP 4 5 10 SK dan SOP revisi
EP 5 0 10 SOP belum ada
EP 6 5 10 SOP revisi
EP 7 0 10 SOP belum ada
Jumlah 15 70 21.43%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP revisi
EP 2 5 10 SOP revisi
EP 3 5 10 SK revisi
EP 4 0 10 SK dan SOP belum ada
EP 5 0 10 SK belum ada
EP 6 5 10 Formulir obat revisi
EP 7 0 10 SOP belum dibuat
EP 8 0 10 SOP belum dibuat
Jumlah 20 80 25.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK revisi
EP 2 5 10 SK revisi
EP 3 5 10 SK revisi
EP 4 5 10 SK dan SOP revisi
EP 5 5 10 SOP revisi
EP 6 5 10 Belum dilampirkan
EP 7 5 10 SK dan SOP revisi
EP 8 5 10 SK dan SOP revisi
EP 9 0 10 SOP belum ada
Jumlah 40 90 44.44%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP revisi
EP 2 0 10
EP 3 5 10 SOP revisi
EP 4 5 10 SOP revisi
EP 5 5 10 SOP revisi
EP 6 5 10 SOP revisi
EP 7 5 10 SK dan SOP revisi
EP 8 5 10 SK dan SOP revisi
Jumlah 35 80 43.75%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP revisi
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP belum dibuat
EP 4 0 10 SOP belum dibuat
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP belum ada
EP 2 0 10 Belum ada laporan
EP 3 0 10 SK belum ada
EP 4 0 10 Belum ada laporan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK dan SOP belum ada
EP 2 0 10 SOP belum ada
EP 3 0 10 SOP belum ada
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK ada tapi belum selesai
Standarisasi kode belum lengkap
EP 2 5 10
Dokumen ada, tapi belum
lengkap
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

SK revisi dan belum tanda
tangan kapus
EP 1 5 10
EP 2 5 10 Petugas belum kompeten
EP 3 5 10 Prosedur belum baku
EP 4 10 10 RM pasien terjaga
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

 SK ada, tapi belum ditanda
tangani
EP 1 5 10
SK ada, tapi belum ditanda
tangani
EP 2 5 10
SOP belum ada dan SK belum
ditanda tangani
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

SK ada, tapi belum ditanda
tangani
EP 1 5 10
EP 2 5 10 SOP belum ditandatangani
EP 3 5 10 SOP ada tapi direvisi
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum tanda tangan kapus
EP 2 5 10 belum tanda tangan kapus
EP 3 5 10 belum tanda tangan kapus
EP 4 5 10 belum tanda tangan kapus
EP 5 5 10 belum tanda tangan kapus
EP 6 5 10 belum tanda tangan kapus
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum lengkap
EP 2 0 10 belum lengkap
EP 3 0 10 belum lengkap
EP 4 0 10 belum lengkap
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum lengkap
EP 2 0 10 belum lengkap
EP 3 0 10 belum ada
EP 4 0 10 RTL belum ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK belum ada, SOP revisi
SOP ada, tapi belum ditanda
tangani
EP 2 5 10
SOP ada, tapi belum ditanda
tangani
EP 3 5 10
SOP ada, tapi belum ditanda
tangani
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10 SK belum ditanda tangani
EP 3 5 10 SOP belum ditanda tangani
Belum dilakukan pemantauan
EP 4 5 10
EP 5 5 10 SK belum ditanda tangani
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10 SK belum ditanda tangani
EP 3 5 10 SOP belum ditanda tangani
EP 4 5 10 SOP belum dibuat
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal
SOP ada tapi belum ditanda
tangani
EP 1 5 10
EP 2 0 10 Belum dilakukan analisa
SK ada, tapi belum ditanda
tangani
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum dilampirkan
EP 2 5 10 Belum dilampirkan
SOP ada, tapi belum ditanda
tangani
EP 3 5 10
Dokumentasi belum dilampirkan
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum lengkap
SK ada, tapi belum ditanda
tangani
EP 2 5 10
Belum dilakukan penilaian
EP 3 0 10
EP 4 5 10 SOP belum ditanda tangani
Jumlah 15 40 37.50%

Total Skor 850

Total EP 1720
CAPAIAN 49.42%
B.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

DIBUAT BROSUR PELAYANAN

DIBUAT KETENTUAN JAM BUKA PELAYANAN

ketik format baru

ketik format baru

BUAT KEBIJAKAN
ketik format baru
Buat pelayanan diluar jam kerja

DIBUAT hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan LAB

DIBUAT hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

Buat pelayanan diluar jam kerja

ketik format baru

ketik format baru
ketik format baru
ketik format baru
ketik format baru

buat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, cito sdh ada
ketik format baru, dilakukan pemantauan waktu penyampaian hasil
dubuat hasil pemantauan hasil lab

buat sop hasil lab kritis, bukti rekam medis

ditetapkan nilai ambang kritis

buat sop hasil lab kritis, bukti rekam medis

cek rekam medis
SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium

ketik format baru

SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
ketik format baru
dibuat Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

ketik format baru

ketik format baru

buat hasil evaluasi dan tindak lanjut, sop ketik format baru

ketik format baru

ketik format baru

buat bukti perbaikan , sop ketik format baru

lampirkan bukti pme,ketik sk format baru

ketik format baru

ketik format baru, lampirkan bukti ,

bukti blm ada, ketik format baru

ketik format baru
bukti laporan
ketik format baru
buat bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
bukti belum ada
belum pelatihan

ketik format baru

ketik format baru
ketik format baru
ketik format baru

ketik format baru

ketik format baru

ketik format baru
ketik format baru
Lampirkan bukti pelaksanaan pengawasan
ketik format baru
ketik format baru
Buat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

ketik format baru

ketik format baru

ketik format baru
ketik format baru
ketik format baru
ketik format baru
ketik format baru

ketik format baru

SK, SOP dan laporan buat sesuai pedoman

SK dan SOP buat sesuai pedoman

SK dan Dokumen dilengkapi, serta pembakuan singkatan disesuaikan dengan standar nasional

Perbaikan kebijakan tentang informasi

Akses informasi harus sesuai tanggung jawab

Akses dilaksanakan sesuai prosedur
Susun kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas RM dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan yang berlaku

lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi RM

Lingkungan puskes dipantau secara rutin

Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksaan dan kebijakan prosedur
Sususn rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

ketik format baru

Lakukan pemantauan
Lakukan analisa evaluasi pelayanan klinis dan tindak lanjut

Kumpulkan semua dokumentasi pendidikan dan pelatihan

Lakukan penilaian terhadap keterampilan petugas

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
tu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 0 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 0 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 0 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 20 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 0 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 0 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 850 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 870 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

ncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
1.98%
0.00%
0.00%
49.42%
0.00%

11.21%