MONITORING UPAYA / KEGIATAN

PUSKESMAS

No. Dok : 1.1.5.1/ADMEN/

11/2018AD0 UPT PUSKESMAS
GONDANG
Terbitan : 0 Ditetapkan oleh Kepala
DINAS DAFTAR UPT Puskesmas Gondang
No. Rev : 00
KESEHATAN TILIK
KABUPATEN Tgl Mulai : 105-04-2018
MOJOKERTO Berlaku
Halaman : 1/1 dr. NUNUN AGUNG L
Penata Tk.I
NIP : 19750804 2008011008
Unit : UKM
Nama Petugas : AGUS THOHA S.Kep. Ns,
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah penanggung jawab UKM dan UKP
menentukan jenis kegiatan waktu dan
tempat pelaksanaan monitoring ?
2 Apakah sudah melakukan monitoring
kegiatan yang telah ditentukan dengan
menggunakan ceklis ?
3 Apakah sudah melakukan pencatatan
usulan, menganalisa serta melaporkan
hasil analisa ke Kepala Puskesmas ?
4 Apakah sudah membuat Rencana Tindak
Lanjut serta mengkonsulkan ke Kepala
Puskesmas ?
5 Apakah penanggung jawab UKM dan UKP
menyampaikan Rencana Tindak Llanjut
kepada pelaksana program ?
6 Apakah penanggung jawab melakukan
dokumentasi kegiatan program ?

Complience Rate (CR) : 100 % Mojokerto, 11/12/2017

Pelaksana / Auditor

…………………………
2/3