DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT

Triwulan : ..........................................................
Formulir RL 1
Nama Rumah Sakit : No Kode RS :
1. PELAYANAN RAWAT INAP
Pasien Pasien Pasien Keluar Mati Jumlah Pasien Jumlah Rincian Hari Perawatan per Kelas
Pasien
No. JENIS PELAYANAN Awal Keluar Lama Akhir Hari Kelas Kelas Kelas Kelas Tanpa No.
Masuk < 48 jam ≥ 48 jam Jumlah
Triwulan Hidup Dirawat Triwulan Perawatan Utama I II III Kelas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Penyakit Dalam 1
2 Bedah 2
3 Kesehatan Anak 3
4 Obstetri 4
5 Ginekologi 5
6 Bedah Saraf 6
7 Saraf 7
8 Jiwa 8
9 THT 9
10 Mata 10
11 Kulit & Kelamin 11
12 Gigi & Mulut 12
13 Kardiologi 13
14 Radioterapi 14
15 Bedah Orthopedi 15
16 Paru-paru 16
17 Kusta 17
18 Umum 18
19 Pelayanan Gawat Darurat 19
20 Rehabilitasi Medik 20
21 Isolasi 21
22 Luka Bakar 22
23 ICI 23
24 ICCU 24
25 NICU / PICU 25
Penatalaksanaan Pnyguna
26 NAPZA 26
27 Kedokteran Nuklir 27
77 SUB TOTAL 77
88 Perinatologi 88
99 TOTAL *) 99
*)Pasien awal triwulan =Pasien akhir triwulan periode sebelumnya : Kolom 10 = (Kolom 3 + Kolom 4) - (Kolom 5+ Kolom 8 )

Formulir RL 1
Halaman 2
No. Kode RS :
 1. PENGUNJUNG RUMAH SAKIT 4. KEGIATAN KEBIDANAN & PERINATOLOGI 6. KESEHATAN JIWA
Non
1 Pengunjung Baru Orang NO. Jenis Kegiatan
Berat Bayi Rujukan
Rujukan
Dirujuk 8. KUNJUNGAN RUMAH
Keatas
Jml Mati Jml Mati No Jenis Pelayanan Kunjungan
2 Pengunjung Lama Orang  2500 < 2500
No Jenis Pelayanan Kunjungan
1 Persalinan (a+b)
2. KUNJUNGAN RAWAT JALAN a Persalinan Normal 1 Psikotes
1 Penyakit Dalam
No. Jenis Pelayanan Rawat Kunjung-an Kunjung-an b Pers dg komplikasi 2 Konsultasi
Jalan Baru ulang 2 Kesehatan Anak
Perd sblm persalinan 3 Terapi Medikamentosa
1 Penyakit Dalam a Neonatal
Perd stlh persalinan 4 Elktro Medik
2 Bedah b Lain-lain
Pre Eclampsi 5 Psikoterapi
3 Kesehatan Anak 3 Obstetrik & Ginekologi
Eclampsi 6 Play bTherapy
a. Neonatal - - Rehabilitasi Medik 4 Syaraf
Infeksi
b. Lain-lain - - 7 Psikiatrik 5 Jiwa
Lain-lain
4 Obstetri & Ginekologi 99 TOTAL 99 TOTAL
2 Sectio caesaria
a. Ibu Hamil - -
3 Abortus
b. Lain-lain - - 7. PELAYANAN RAWAT DARURAT
4 Kematian Perinatal
5 Keluarga Berencana - - Total Pasien Tindak Lanjut Pelayanan
Kelahiran mati Mati
Jenis
6 Bedah Saraf - - No
Pelayanan Ruju Non Sebelum
Mati Neonatal Dirawat Dirujuk Pulang dirawat
k-an Rujukan
7 Saraf 11. PEMERIKSAAN
5 Sebab kematian LABORATORIUM
8 Jiwa - - A. PATOLOGI KLINIK 1 Bedah
Asphyxia
a. Napza - - NO JENIS PEMERIKSAAN SEDERHANA SEDANG CANGGIH TOTAL
Trauma kelahiran 2 Non Bedah
1 Kimia
9 THT 3 Kebidanan
2 Gula darahBBLR
10 Mata 3 Hematologi 4 KLL
Tetanus Neonaorum
9.11KEGIATAN RADIOLOGI
Kulit & Kelamin 4 Serologi 5 Anak
A. RADIODLAGNOSTIK Jumlah Kelainan Congenital
12 Gigi & Mulut 5 Bakteriologi
1 Foto tanpa bahan kontras kali 6 Liquor ISPA
99 TOTAL
213 Kardiologi
Foto dengan bahan kontras kali- -
7 Transudat/Diare
Exsudat
314 Radiologi
Foto dengan rol film kali- - 8 Urin
Lain-lain
415 Flouroskopi
Bedah Orthopedi kali 9 Tinja
5 Foto gigi: kali 10 6 Imunisasi
Analisa Gas Darah TT1
16 Paru-paru
a) Dento alveolair kali 11 Radio Assay TT2
17 b) Kusta
Panoramic kali- - 12 Persalinan=
Cairan OtakPersalinan normal + Persalinan komplikasi
18 c) Umum
Caphalographi kali 13 Cairan Tubuh lainnya
6 CT Scan kali 14 Immunologi
19 Rawat Darurat 5. KEGIATAN PEMBEDAHAN (MENURUT GOLONGAN DAN SPESIALISASI)
a) Dikepala kali 15 Mikrobiologi klinik
20 b) Rehabilitasi
Diluar kepala Medik kali Khusus Besar Sedang Kecil
16 Lain-lain
No Spesialisasi Total Kanar Unit Kanar Unit Kanar Unit Kanar Unit
721 Akupungtur Medik
Lymphografi kali- - 99 TOTAL Bedah Darurat Bedah Darurat Bedah Darurat Bedah Darurat
Poli-klinik
822 Angiograpi
Konsultasi Gizi kali 1 Bedah Umum
9 Lain-lain kali B. PATALOGI
2 ANATOMI
Obstetrik & Ginekologi
23 Day Care - -
99 TOTAL kali NO 3 BedahJENIS
SarafPEMERIKSAAN SEDERHANA SEDANG CANGGIH TOTAL
24 Lain-lain - - 1 Pemeriksaan
4 THT Sitologi
B. RADIOTHERAPI Jumlah 2 Pemeriksaan
5 MataHistologi
199 Jumlah
TOTAL kegiatan radiotherapi Org 3 Lain-lain
6 Urologi
2 Lain-lain Org 99 TOTAL
7 Gigi & Mulut

C. KEDOKTERAN NUKLIR Jumlah 8 Tumor

C. TOKSIKOLOGI
1 Jumlah kegiatan diagnostik Org NO 9 Bedah Orthopedi
JENIS PEMERIKSAAN SKRINING KONFIRMASI TOTAL
2 Jumlah kegiatan therapi Org 1 10
NarkotikaAnak
3 Lain-lain Org Formulir RL 1
2 Psikotropika
11 Lain-lain Halaman 3
No. Kode RS : 3 Zat AdiktifTOTAL
D. IMAGING/ PENCITRAAN Jumlah
4 99
Pestisida
1 USG Org
5 Zat Toksikologi
2 MRI Org
99 TOTAL
3 Lain-lain Org
10. KEGIATAN PELAYANAN
KHUSUS
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH
1 Electro Encephalografi (EEG) kali 12. KEGIATAN FARMASI RUMAH SAKIT
2 Electro Kardiographi (EKG) kali A. PENGADAAN OBAT
3 Endoskopi (semua bentuk) kali JUMLAH
JUMLAH ITEM OBAT YANG JUMLAH ITEM OBAT FORMULARIUM TERSEDIA DI
4 Hemodialisa kali NO GOLONGAN OBAT ITEM
TERSEDIA DI RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT
5 Densitometri Tulang kali OBAT
Koreksi Fraktur/ Dislokasi non 1 Obat Generik
6 Bedah kali
2 Obat non Generik Formularium
7 Pungsi kali
8 Spirometri kali 3 Obat non Generik
9 Tes Kulit/ Alergi/ Histamin kali 99 TOTAL
10 Topometri kali
11 Treadmil/ Exercise Test kali B. PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP
JUMLAH R/ YANG DILAYANI
12 Lain-lain kali RAWAT TOTAL RS
NO GOLONGAN OBAT UGD RAWAT INAP
JALAN R/ % R/ %
1 Obat Generik
2 Obat non Generik Formularium
3 Obat non Generik
No. Kode RS :
99 TOTAL 100%
 Formulir RL 1
Halaman 4
13. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK 15. KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
No. JENIS TINDAKAN Jumlah No. JENIS TINDAKAN Jumlah
Pemasangan Pemutaran
1 Medis 3.4 Preper Body Mekanik Topik Ceramah Demonstrasi Pameran Pelatihan Lain-lain
No. Poster (Ya/ Kaset
Pembuatan Alat Lontar Penyuluhan (Kali) (Kali) (Kali) (Kali) (Kali)
1.1 Gait Analyzer 3.5 Tidak) (Kali)
& Adaptasi Alat
1 Kes Umum
Analisa persiapan
2 KB
1.2. EMG 3.6 kerja
3 KIA
1.3 Uro Dinamic 3.7 Latihan Relaksasi
Analisa & Intervensi, 4 Gizi
1.4 Side Back 3.8 Persepsi, Kognitif, 5 Imunisasi
Psikomotor 6 Usila
1.5 E N Tree 4 Terapi Wicara 7 Peny. Diare
1.6 Spyrometer 4.1 Fungsi Bicara Gigi &
1.7 Static Bicycle 4.2 Fungsi Bahasa/ Laku 8 Mulut
1.8 Treaad Mill 4.3 Fungsi Menelan 9 Jiwa
1.9 Body Platysmograf 5 Psikologi 10 Napza
2 Fisioterapi 5.1 Psikologi Anak 11 Lain-lain
2.1 Latihan fisik 5.2 Psikologi Dewasa
2.2 Aktiniterapi 6 Sosial Medis 16. KEGIATAN KESEHATAN GIGI & 18. TRANSFUSI DARAH
Evaluasi Lingkungan
2.3 Elektroterapi 6.1 Rumah MULUT 1 Jumlah Pasien Org
- Obsterik/ Kebidanan Org
2.4 Hidroterapi 6.2 Evaluasi Ekonomi 1 Tumpatan gigi tetap gigi
- Cidera (injury) Org
2.5 Traksi Lumbal & Cervical 6.3 Evaluasi Pekerjaan 2 Tumpatan gigi sulung gigi
- Lain-lain Org
2.6 Lain-lain 7 Ortotik Prostetik 3 Pengobatan Pulpa kali
2 Penerimaan Darah
3 Okupasiterapi 7.1 Pembuatan Alat Bantu 4 Pencabutan gigi tetap gigi
- Dari PMI (UTD) Kg
Pembuatan Alat 5 Pencabutan gigi sulung gigi
3.1 Snoosium Room 7.2 Anggota Tiruan - Diambil dari Rumah Sakit Kg
6 Pengobatan Periodontal kali
3.2 Sensori Integrasi 7.3 Lain-lain - Dari RS lain Kg
7 Pengobatan Abses kali
Latihan aktivitas hidup 3 Pemakaian
3.3 8 Kunjungan Rumah 8 Pembersihan Karang gigi kali
sehari hari - Whole Blood Kg
9 Prothese Lengkap buah
- Packed Red Cell Kg
10 Prothese Sebagian buah
- Thrombo Kg
11 Prothese Cekat buah
- Lain-lain Kg
14. KEGIATAN KELUARGA BERENCANA 12 Orthodonti buah
Kelainan Efek 13 Bedah Mulut kali
Peserta KB Baru
Kunjungan Samping
NO METODE
Bukan Rujukan Rujukan Ulang Dirujuk
Total Jumlah
Rujukan R. Inap R. Jalan Keatas
17. PEMANTAUAN DOKTER & TENAGA KESEHATAN ASING
1 IUD
2 Pil LAINNYA
3 Kondom Lama
Asal Status Jenis
4 Obat No. Jenis Keahlian Domisil Jumlah
Negara Kepegawaian Pelayanan
i
5 MO Pria
MO 1
6 Wanita
7 Suntikan 2
8 Impant 3
99 TOTAL 4

Formulir RL 1
No. Kode RS : Halaman 5
19. LATIHAN/KURSUS/PENATARAN (KALAKARYA/ INSERVICE TRAINING) YANG BERAKHIR DALAM TRIWULAN INI
No Kategori Pelatihan Rumah Sakit Sendiri Rumah Sakit/Instalasi Lain
Dokter Tenaga Kes. Lainnya Non. Kes. Lainnya Dokter Tenaga Kes. Lainnya Non. Kes. Lainnya

Teknis

Teknis Fungsional

21. PENANGANAN PENYALAHGUNAAN NAPZA

20. PEMBEDAHAN MATA JENIS PELAYANAN
Kualitas Hasil (BCVS) Kuantitas No Jenis NAPZA aftercare
Kuratif Rehabilitatif
No Jenis Kegiatan
Baik >6/12 Sedang 6/18 - 6/12 Buruk <6/18 Jumlah A NARKOTIKA
1 Katarak/Refraktif 1 Opiat
- Ekstraksi Katarak a. Heroin
- Ekstraksi Katarak (Implantasi b. Morfin
Lensa) c. Pethidin
- Refraktip d. Kodein
2 Kokain
Kualitas Kuantitas
No Jenis Kegiatan Turun Obat Tetap/ 3 Kanabis/Ganja
Turun Obat (+) Jumlah 4 Lainnya
(-) meningkat
2 Glaukoma B PSIKOTROPIKA
- Skletal Buckling 1 Amfetamin
- Vitrektomi a. Methamfetamin (Extacy)
b. Shabu
Kualitas Kuantitas
No Jenis Kegiatan c. Lainnya
Perbaikan Anatromik Perbaikan Visus Jumlah
2 Inhalan
3 Retina
23 Lainnya
- Skletal Buckling
C ZAT ADIKTIF LAINNYA
- Vitrektomi
1 Alkohol
Kualitas Kuantitas 2 Lainnya
No Jenis Kegiatan
Perbaikan - Perbaikan + Jumlah
4 Kornea/infeksi
Pterygium 22. KEGIATAN BAYI TABUNG
Conjungtival Flap REALISASI
No METODE
Transplantasi Ammon SIKLUS PENGOBATAN KEHAMILAN (+) % KEHAMILAN
Transplantasi Kornea 1 Konvensional
2 ICSI
23. CARA PEMBAYARAN
- Stabismus
3 MESA/TESA/TESE
- Orbita
Pasien Rawat Inap Jumlah Pasien Rawat Jumlah Pemeriksaan Pelayanan Langsung Total Pendapatan (Rp)
No Cara Pembayaran
+ Keganasan/Tumor 4 Embrio beku
Jumlah Pasien Keluar Jumlah lama Dirawat Jalan Laboratorium Radiologi lain-lainnya Seharusnya diterima
+ Rekonstruktif 5 Lain-lain
1 Membayar
Eviserasi/ Enucleasi JUMLAH
2 Asuransi
Adneksa
- Askes
- Tumor
- Asuransi Lain
- Relansmukaf
- JPKM
-Estetika Formulir RL 1
- Kontrak
Halaman 6
3 No. Kode RS :
Keringanan
4 Gratis :
- Kartu Sehat
- Keterangan Tidak Mampu
99 TOTAL
 24. KEGIATAN RUJUKAN
24.1. Pengiriman Dokter Ahli ke Sarana
24.2. Kunjungan Dr. Ahli yg. 24.3. Rujukan Pasien NO
Kesehatan Lain
Diterima
Rumah Sakit Puskesmas Rujukan Dari Bawah Dirujuk Ke atas
No Jenis Spesialis Diterima
Total
Total Kunj. Diterima dari Diterima Dikembalikan Dikembalikan Pasie
Total Total Total Total pasien Dikembalikan Pasien Diterima
Rumah Dr. Ahli dari Fasilitas dari RS ke ke Fasilitas Datang
kali Kali Puskesmas kali yg. ke RS Asal Rujukan Kembali
Sakit Asing Puskesmas Kes. Lain Lain Puskesmas Kes. Lain *) sendiri
Dilayani
*)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Penyakit Dalam
2 Bedah
3 Kesehatan Anak
Obsterik &
4 Ginekilogi
keluarga
5 Berencana
6 Saraf
7 Jiwa
8 THT
9 Mata
10 Kulit & Kelamin
11 Gigi & Mulut
12 Radiologi
13 Paru-paru
14 Spesialisasi Lain
99 TOTAL

Keterangan : Direktur Rumah Sakit :

- Kegiatan 24.1 diisi oleh Rumah Sakit yang mengirim tenaga ahli
- Kegiatan 24.2. diisi oleh Rumah Sakit yang menerima tenaga ahli
- Kegiatan 24.3 diisi jika Rumah Sakit Tersebut mengirim dan menerima rujukan
*) Termasuk rujukan dari tenaga medik/paramedik praktek swasta Tanda Tangan : ...............................
Nama Terang :