DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN BELANJA OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS

BANTUAN TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA PERTEMUAN PENYULUHAN KESEHATAN REPRODUKSI TERMASUK KB
DI BALAI PEKON BANJAR NEGARA KEC. WONOSOBO PADA TANGGAL 19 JUNI 2019 SESUAI SPT NOMOR : 900/ /23/2019

JUMLAH UANG
NO NAMA NIP / NRPTT GOL JABATAN JUMLAH DI TERIMA
TRANSPORT
1 Sulastri,S.St 19780102 200701 2 008 III A Staf Puskesmas Rp 50,000 Rp 50,000

2 Yeyen Arisna Dewi,Amd.Keb 198701252017042 001 II C Bidan Desa Rp 50,000 Rp 50,000

3 Sri Rohani, Amd.Keb 198806202017042 001 II C Bidan Desa Rp 50,000 Rp 50,000

JUMLAH Rp 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah,- Wonosobo,

Pembuat Daftar

Egar Samudera,Amd.Kep
NIP. 19941016 201903 1 002

Kuasa Pengguna Anggaran BLUD Bendahara Pengeluaran BLUD

UPTD Puskesmas Wonosobo UPTD Puskesmas Wonosobo
 Dwi Puji Astutiningsih,S.St Yunita, Amd.Kep
NIP.19720124 199202 2002 NIP : 19870703 201001 2 004

DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN BELANJA OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS

BANTUAN TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA ADVOKASI DAN KOORDINASI PELAKSANAAN VAKSIN BARU ( IPV )
PUSKESMAS WONOSOBO DI BALAI PEKON BANJAR NEGORO PADA TANGGAL 19 JULI 2016 SESUAI SPT NOMOR: 693 / 27 / 2016

JUMLAH UANG
NO NAMA NIP / NRPTT GOL JABATAN JUMLAH DI TERIMA
TRANSPORT
1 dr. Theresia Hutabarat 19800223 200902 2 003 III c Ka. UPT Puskesmas Rp 35,000 Rp 35,000

2 Fenti Maili Diana 19720504 199202 2 004 III c Staf Puskesmas Rp 35,000 Rp 35,000

3 Finiawati, S.ST 19740322 200604 2 012 II c Ka. Pustu Rp 35,000 Rp 35,000

4 Widayati 19740404 201406 2 002 II a Staf Puskesmas Rp 35,000 Rp 35,000

JUMLAH Rp 140,000

Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah Wonosobo, 05 Oktober 2016

Pembuat Daftar
 Fenti Maili Diana
NIP: 19720504 199202 2 004

Mengetahui
Penanggung Jawab BOK Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Wonosobo Puskesmas Wonosobo

dr. Theresia Hutabarat Yunita, Amd.Kep

NIP : 19800223 200902 2 003 NIP : 19870703 201001 2 004
 DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN BELANJA OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS
BANTUAN TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA ADVOKASI DAN KOORDINASI PELAKSANAAN VAKSIN BARU ( IPV )
PUSKESMAS WONOSOBO DI BALAI PEKON BANJAR NEGORO PADA TANGGAL 19 JULI 2016 SESUAI SPT NOMOR: 693 / 27 / 2016

JUMLAH UANG
NO NAMA NIP / NRPTT GOL JABATAN JUMLAH DI TERIMA
TRANSPORT
1 Sulastri, S.ST 19780102 200701 2 008 II c Ka. Pustu Rp 35,000 Rp 35,000
2 Windarti Wulansari, Amd.Keb 08.4.4520246 - Bidan Desa Rp 35,000 Rp 35,000
3 Qonita Febrianti, S.ST 08.4.4520241 - Bidan Desa Rp 35,000 Rp 35,000
4 Nuning Rosnawati, Amd.Keb 08.4.4520239 - Bidan Desa Rp 35,000 Rp 35,000
5 Yeyen Arisna Dewi, Amd.Keb 08.4.048.3664 Bidan Desa Rp 35,000 Rp 35,000
6 Eka Demyana L, Amd.Keb 07.4.048.13511 Bidan Desa Rp 35,000 Rp 35,000
7 Krismiati, Amd.Keb 07.4.048.13490 Bidan Desa Rp 35,000 Rp 35,000
8 Sri Rohani, Amd.Keb 08.4.3300818 Bidan Desa Rp 35,000 Rp 35,000
9 Merrya Luciana, S.ST 08.4.3300802 Bidan Desa Rp 35,000 Rp 35,000
10 Eka Yuni Safitri, Amd.Keb 08.4.025995 Bidan Desa Rp 35,000 Rp 35,000
12 Rahmawati, Amd.Keb 07.4.048.13513 Bidan Desa Rp 35,000 Rp 35,000
Rp 385,000

Terbilang : Tiga Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah Wonosobo, 05 Oktober 2016
Pembuat Daftar

Fenti Maili Diana

NIP: 19720504 199202 2 004

Mengetahui
Penanggung Jawab BOK Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Wonosobo Puskesmas Wonosobo
dr. Theresia Hutabarat Yunita, Amd.Kep
NIP : 19800223 200902 2 003 NIP : 19870703 201001 2 004
 KSI TERMASUK KB
: 900/ /23/2019

TANDA TANGAN

Amd.Kep

luaran BLUD
s Wonosobo
01001 2 004

RU ( IPV )
693 / 27 / 2016

TANDA TANGAN

4
RU ( IPV )
693 / 27 / 2016

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus Kode Pos 35385

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 900/ /23/2019

Dasar : 1. Undang-undang nomor 2 Tahun 1997 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tulang
dan Kabupaten Daerah Tingkat II Tanggamus
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus Tahun 2019 Nomor: 1.02.01.16.4
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan/ BOK (DAK Non Fisik)

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Sulastri,S.St

Pangkat/Gol : Penata Muda/IIIA
NIP/NRPTT : 19780102 200701 2 008
Jabatan : Staf Puskesmas

2. Nama : Yeyen Arisna Dewi,Amd.Keb

Pangkat/Gol : Pengatur/IIC
NIP/NRPTT : 198701252017042 001
Jabatan : Bidan Desa

3. Nama : Sri Rohani, Amd.Keb

Pangkat/Gol : Pengatur/IIC
NIP/NRPTT : 198806202017042 001
Jabatan : Bidan Desa

Untuk : 1. Pelaksanaan Pertemuan Penyuluhan Kesehatan Reproduksi Termasuk KB

di Balai Pekon Banjar Negara Kec. Wonosobo Pada tanggal 19 Juni 2019

2. Melaksanakan tugas ini dengan baik dan bertanggung jawab dan melaporkan hasil
pelaksanaan tugas ini secara tertulis kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Wonosobo Kabupaten Tanggamus

DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONO
KECAMATAN WONOSOBO
KABUPATEN TANGGAMUS
 Dwi Puji Astutiningsih,S.St
NIP.19720124 199202 2002

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus Kode Pos 35385

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Nama : Sulastri,S.St
2. NIP/NRPTT : 19780102 200701 2 008
3. Pangkat / Gol : Penata Muda/IIIA
4. Jabatan : Staf Puskesmas
5. Daerah yang di kunjungi : a. Propinsi : Lampung
b. Kabupaten : Tanggamus
c. Unit Lain : Pekon Banjar Negara

6. Waktu Kunjungan : 19 Juni 2019

7. Masalah yang di bahas :

8. Temuan yang di peroleh :

9. Saran-saran/tindak lanjut yang di usulkan :

Wonosobo, 19 Juni 2019

Yang Melakukan Kegiatan
 Sulastri,S.St
NIP/NRPTT : 19780102 200701 2 008

Mengetahui :
Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYRAKAT WONOSO
Jl.Raya Banjar Negara No.14 Kecamatan Wonosobo Pos 35385

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Jabatan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal ................................2016 Nomor :

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa

1. Biaya Transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-
bukti pengeluaran meliputi :

No. Uraian Jumlah

1. Transport dari Puskesmas Wonosobo

2
 2

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) di atas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

....................................2016

Mengetahui/Menyetujui Yang Melakukan Perjalanan

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Wonosobo
MUS

WONOSOBO
us Kode Pos 35385

aerah Tingkat II Tulang Bawang

19 Nomor: 1.02.01.16.48.5.2

rmasuk KB
Juni 2019

an melaporkan hasil
sana Teknis Puskesmas

Wonosobo
18 Juni 2019
PUSKESMAS WONOSOBO
WONOSOBO
ANGGAMUS
ingsih,S.St
9202 2002

MUS

WONOSOBO
us Kode Pos 35385

Juni 2019
Kegiatan
9780102 200701 2 008

TANGGAMUS
AN
N MASYRAKAT WONOSOBO
n Wonosobo Pos 35385

roleh bukti-
 naan perjalanan
i bersedia untuk
 Triyatno
Juru/IC
19750630
Staf Puskesmas

Daniel Hari Sumantri

-
-
PelayTKS
Kecamatan Wo

Survey PHBS

Pelayanan Imu
Kecamatan WoSikat Gigi Masal di SDN Dadirejo
Kecamatan Wonosobo Pada tanggal Oktober Pelacakan Gizi K
Kecamatan Won
Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 08 Mei 2017 Sweeping Pelay
Kecamatan Won
Pembinaan dan Pelayanan di Posyandu Usila Pekon Dadirejo
Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 10 Mei 2017 Kunjungan DDT
Kecamatan Won
Penyuluhan tentang Kesehatan Reproduksi Termasuk KB di Pekon Soponyono

Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 14 Juni 2017

Penjaringan Suspek TB Paru di Pekon Banyu Urip

Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 19 September 2017
Pelaksanaan sosialisasi dan Orientasi Kesehatan Olahraga pada kader kesehatan di b

Deby Y.Ramadiansyah,Amd.Kep
Karang Anyar Kecamata-
NIP. - NIP
TKS Pelaksanaan Mu
Pemeriksaan Berkala di SDN SinarsaudaPERHITUNGAN SPPD RAMPU Kecamatan Won

Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 27 September 2017

Penyuluhan Ke
Yang di bayar semula Penyuluhan HIV/ : Rp.
Kecamatan Wono
Sisa kurang/lebih Kecamatan Wonosob
: Rp.
Penyuluhan Napza, Kesehatan Reproduksi dan Bahaya Sek Bebas di SMP N 2 Won
Kecamatan Wonosobo Pada tang
Dwi Puji Astutiningsih,S.St
NIP.19720124 199202 2002
dr.Theresia Hutabarat
NIP.198002232009 2003
Mengetahui/menyetujui
Penanggung Jawab BOK
Puskesmas Wonosobo
Pembinaan Kelas Ibu Hamil di Pekon Banjarsari
Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 04 Juli 2017
dr.Theresia Hutabarat
NIP.198002232009 2003

Pelaksanaan Penyuluhan Kecacingan pada anak dan Demontrasi cara cuci tangan ya
di TK Annisa Banjarsari Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 12 Oktober 2017
Pemantauan Jentik Berkala dan Abatesasi di Pekon Banyu Urip
Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 27 November 2017

Monitoring Paska Pemicuan STBM di Pekon Kalirejo

Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 25 November 2017

Pendistribusian MP-ASI di Pekon Banyu Urip

Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 09 Desember 2017

Pemeriksaan Garam Beryodium di Pekon Banyu Urip

Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 15 Desember 2017

Penjaringan Suspek TB-Paru BTA (+) di Pekon Dadirejo

Kecamatan Wonosobo pada tanggal 21 Maret 2017

Pembinaan Secara Berkala Untuk Sekolah Binaan di SMK Bumi Nusantara

Kecamatan Wonosobo pada tanggal 27 Februari 2018

Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Berkala Peserta Didik di Sekolah

di STM PGRI Banyu Urip Kecamatan Wonosobo pada tanggal Maret 2018

Pelaksanaan Pendataan Indikator Keluarga Sehat di Pekon Dadimulyo

Kecamatan Wonosobo pada tanggal 12 Februari 2018

Pembentukan Kelompok Kesehatan Remaja (KKR) di Sekolah SMP PGRI Banyu U

Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 08 Maret 2018

Pelaksanaan IS Depot Air Minum Isi Ulang di Pekon Karang Anyar

Kecamatan Wonosobo pada tanggal 12 Maret 2018
Pelacakan Gizi Kurang/Gizi Buruk di Pekon Dadisari
Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 03 Mei 2017
Sweeping Pelayanan Bulan Sayang Ibu dan Anak di Posyandu Mekarsari Pekon Dadirejo
Kecamatan Wonosobo pada tanggal 17 Juli 2017

Kunjungan DDTK Apras di TK Muhammadiyah Dadirejo

Kecamatan Wonosobo Pada tanggal 21 Juli 2017
oponyono

r kesehatan di balai pekon

Pelaksanaan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di Pekon Dadimulyo

Kecamatan Wonosobo Pada tanggal November 2017

Pelaksanaan Penjaring/ survey Kusta di pekon Dadimulyo

 SMP N 2 Wonosobo

n Banjarsari
04 Juli 2017

a cuci tangan yang benar

ober 2017

Maret 2018

PGRI Banyu Urip

Sulastri,S.St Merrya Luciana,Amd.Keb Yeyen Arisna Dewi,Amd.Keb
Penata Muda/IIC - -
19780102 200701 2 008 08.4.3300802 08.4.048.3664
Staf Puskesmas Bidan Desa Bidan Desa

Elisa Fauzi,Amd.Keb Eka Yunisafitri,Amd.Keb Sri Rohani,Amd.keb

- - -
- 08.4.02.5995 04.3.8.00818
Staf Puskesmas Bidan Desa Bidan Desa

Qonita Febrianti,Amd.Keb
Krismiati,Amd.Keb Farina,Amd.Keb -
- - 08.4.452.0241
07.4.048.13490 - Bidan Desa
Bidan Desa TKS

Qonita Febrianti,Amd.Keb Rahmawati,Amd.Keb Nuning Rosnawati,Amd.Keb

- - -
08.4.452.0241 07.4.048.13513 08.4.452.0239
Bidan Desa Bidan Desa Bidan Desa
 Fenti Maili Diana,Amd.Keb Zamansyah,S.Sos
Eka Demyana Lubis,Amd.Keb Penata/ IIIC Penata Muda / IIIA
- 19720504 1992102 2004 197210212014061003
07.4.048.13511 Staf Puskesmas Staf Puskesmas
Bidan Desa
Nur Indah Sumarmini,Amd.Keb
Widayati - Deby Y. Rama Diansyah,Amd
Pengatur Muda/IIA - -
197404042014 062002 TKS -
Staf Puskesmas TKS

Amd.Keb Finiawati,S.ST Triyatno

Yunita,Amd.kep Penata Muda /IIIA Juru/IC
Pengatur TK I / IID 19740322 200604 2012 19750630201212 1 001
19870703201001 2004 Staf Puskesmas Staf Puskesmas
Staf Puskesmas
Solawati Effendy,SKM
Penata Muda TK1/ IIIB
19760220200902 2004
wati,Amd.Keb Windarti W.S.,Amd.Keb Staf Puskesmas
-
08.4.452.0246
Bidan Desa
 Zamansyah,S.Sos
Penata Muda / IIIA
197210212014061003
Staf Puskesmas

Y. Rama Diansyah,Amd.Kep

30201212 1 001
Eka Demyana Lubis,Amd.Keb Heni Indrayanti. Amd.KG Krismiati, Amd.Keb
Pengatur/IIC Penata Muda /IIIA Pengatur/IIC
198703092017042 001 19861024 200902 2004 198405262017042 001
Bidan Desa Staf Puskesmas Bidan Desa

Finiawati,S.ST Fenti Maili Diana,Amd.Keb Yeyen Arisna Dewi,Amd.Keb

Penata Muda /IIIA Penata/ IIIC Pengatur/IIC
19740322 200604 2012 19720504 1992102 2004 198701252017042 001
Staf Puskesmas Staf Puskesmas Bidan Desa

Eka Yuni Safitri,Amd.Keb Sri Rohani, Amd.Keb Sulastri,S.St

Pengatur/ IIC Pengatur/IIC Penata Muda/IIIA
198706202017042 001 198806202017042 001 19780102 200701 2 008
Bidan Desa Bidan Desa Staf Puskesmas

dr. Vinda Rhendia Fauziyanto

- Penata Muda TK 1/ IIIB
19900826.2.010 19651110 198903 1011
Dokter Puskesmas Staff Puskesmas
DALAM RANGKA PERTEMUAN VALIDASI DATA SIHA
DI MEEETING ROOM HOTEL 21 GISTING
ati, Amd.Keb Merrya Luciana A.Md.Keb Istiyah,Amd.Keb
Pengatur/IIC -
262017042 001 199005022017042 002 1806 1242 06920002
Bidan Desa Honorer

Arisna Dewi,Amd.Keb Yunita,Amd.kep Widayati

Penata Muda /IIIA Pengatur Muda/IIA
252017042 001 19870703201001 2004 197404042014 062002
Staf Puskesmas Staf Puskesmas

Rahmawati,Amd.Keb Dwi Puji Astutiningsih.S.ST

Muda/IIIA - Pembina/IV A
02 200701 2 008 07.4.048.13513 19720124 199202 2002
Bidan Desa Ka.UPT Puskesmas

Muda TK 1/ IIIB
10 198903 1011
Nama Pegawai NIP Golongan
Dwi Puji Astutiningsih.S.ST 19720124 199202 2002 Pembina/IV A
Fenti Maili Diana,Amd.Keb 19720504 1992102 2004 Penata/ IIIC
Fauziyanto 19651110 198903 1011 Penata Muda TK 1/ IIIB
Zamansyah,S.Sos 19721021 201406 1 003 Penata Muda / IIIA
Finiawati,S.St 19740322 200604 2012 Penata Muda /IIIA
Sulastri,S.St 19780102 200701 2 008 Penata Muda /IIIA
Yunita,Amd.Kep 19870703201001 2004 Penata Muda /IIIA
Widayati 197404042014 062002 Pengatur Muda/IIA
Triyatno 19750630201212 1 001 Juru/IC
Solawati Effendy,SKM 19760220200902 2004 Penata Muda TK1/ IIIB
Eka Demyana Lubis,Amd.Keb 198703092017042 001 Pengatur/ IIC
Krismiati,Amd.Keb 198405262017042 001 Pengatur/ IIC
Sri Rohani,Amd.Keb 19780102 200701 2 008 Pengatur/ IIC
Eka Yuni safitri,Amd.Keb 198706202017042 001 Pengatur/ IIC
Merrya Luciana,Amd.Keb 199005022017042 002 Pengatur/ IIC
Yeyen Arisna Dewi,Amd.Keb 198701252017042 001 Pengatur/ IIC
Rahmawati,Amd.Keb 07.4.048.13513 -
Qonita Febrianti,S.St 08.4.452.0241 -
Windarti Wulansari,Amd.Keb 08.4.452.0246 -
Farina,Amd.Keb - -
Elisa Fauzi,Amd.Keb - -
Istiyah,Amd.Keb - -
Dini Safitri D.,Amd.Keb - -
Deby Y.R.Diansyah,Amd.Kep - -
Daniel Hari Sumantri - -
Sakyamah,Amd.Keb - -
Nur Indah Sumarmini,Amd.Ke- -
Status
Ka. UPTD Puskesmas
Staff Puskesmas
Staff Puskesmas
Staff Puskesmas
Staff Puskesmas
Staff Puskesmas
Staff Puskesmas
Staff Puskesmas
Staff Puskesmas
Staff Puskesmas
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
Bidan Desa
TKS
TKS
TKS
TKS
TKS
TKS
TKS
TKS