FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 1-Aug-2019 BIMO SINGGIH

2 1-Aug-2019 MAISAROH
3 1-Aug-2019 MUHINIH
4 1-Aug-2019 H. NAHROWIH
5 1-Aug-2019 NOONG
6 1-Aug-2019 YANAH
7 1-Aug-2019 NURALIH
8 1-Aug-2019 MISIH
9 1-Aug-2019 SARWANIH
10 2-Aug-2019 AHMAD ZURKASIH
11 2-Aug-2019 SANAH
12 2-Aug-2019 HERAWATI
13 3-Aug-2019 ULFA
14 3-Aug-2019 NURLAILA
15 3-Aug-2019 MUTASANI
16 3-Aug-2019 HUT M. SANI
17 3-Aug-2019 MILA
18 3-Aug-2019 MURSINAH
19 3-Aug-2019 JOHN F SIREGAR
20 3-Aug-2019 ROYATI
21 3-Aug-2019 TUTI ALAWIYAH
22 3-Aug-2019 LINA
23 3-Aug-2019 MUHANIH
24 3-Aug-2019 RIWAN
25 3-Aug-2019 ROMZAH
26 5-Aug-2019 BAHRUDIN
27 5-Aug-2019 RIA MARISA
28 5-Aug-2019 TETIN
29 5-Aug-2019 LASIEM
30 5-Aug-2019 GUSMIN TANJUNG
31 7-Aug-2019 SUROH
32 8-Aug-2019 SITI NGASIAH
33 8-Aug-2019 WARNO
34 9-Aug-2019 LILIS SURYANI
35 9-Aug-2019 ARIN
36 12-Aug-2019 MARULLOH
37 12-Aug-2019 RODYANA
38 12-Aug-2019 ROSIDAH
39 12-Aug-2019 USWATUN HASANAH
40 12-Aug-2019 MUGIONO
41 12-Aug-2019 ARKESIH
42 12-Aug-2019 AHMAD SUTISNA
43 12-Aug-2019 LASLEM
44 12-Aug-2019 SYARIFUDIN
45 12-Aug-2019 NURSAADAH
46 14-Aug-2019 LILIS
47 14-Aug-2019 ITJIH
48 14-Aug-2019 JAHRONAH
49 14-Aug-2019 GERET
50 14-Aug-2019 MANIH
 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

13-Oct-1959 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM

12-Aug-1974 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
5-Apr-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
1-Aug-1969 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
8-Aug-1960 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
1-Feb-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
18-Feb-1953 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
16-Aug-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
5-Jul-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
12-Jun-1964 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
21-Dec-1955 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
12-Oct-1973 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
13-Apr-1969 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
23-Mar-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
22-Jul-1952 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
23-Sep-1972 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
9-May-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
21-Jun-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
4-Feb-1955 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
19-Jun-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
22-Jun-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
12-Jun-1956 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
6-Jul-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
22-Dec-1962 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
14-May-1979 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
14-Jun-1945 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
2-Apr-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
9-Dec-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
23-May-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
11-Apr-1979 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
23-Oct-1961 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
30-May-1969 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
20-Jan-1978 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
23-Aug-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
23-Sep-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
30-Jun-1965 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
12-Jun-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
20-May-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
19-May-1950 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
2-Sep-1976 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
22-May-1973 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
23-Dec-1969 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
12-May-1957 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
23-Sep-1970 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
22-Apr-1976 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
8-Aug-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
16-Feb-1973 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
6-Jul-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
15-May-1980 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
11-Jul-1973 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bekasi ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

BOGOR 001/002 SETIA ASIH

PENGGARUTAN 003/006 SETIA ASIH
PENGGARUTAN 002/027 SETIA ASIH
BOGOR 002/010 SETIA ASIH
TAMBUN JAYA 001/031 SETIA ASIH
BOGOR 002/019 SETIA ASIH
POMAHAN 002/006 SETIAMULYA
KARANG TENGAH 003/001 PUSAKA
RAKYAT
PENGGARUTAN 003/010 SETIA ASIH
BOGOR 003/010 SETIA ASIH
POMAHAN 002/006 SETIAMULYA
PURI HARAPAN 005/017 SETIA ASIH
BOGOR 001/010 SETIA ASIH
PENGGARUTAN 002/005 SETIA ASIH
TAMBUN PERMATA 003/008 PUSAKA
RAKYAT
BSMI 004/017 SETIAMULYA
PENGGARUTAN 002/008 SETI ASIH
BOGOR 002/014 SETIA ASIH
BOGOR 002/004 SETIA ASIH
VILLA GARDEN 003/008 SETIAMULYA
BOGOR 001/010 SETIA ASIH
PULO KENDAL 002/003 SETIA ASIH
POMAHAN SETIAMULYA
POMAHAN 002/002 SETIAMULYA
TAMBUN PERMATA 002/002 PUSAKA
RAKYAT
 LAGOA 001/010 SETIAMULYA
BOGOR 002/011 SETIA ASIH
PENGGARUTAN 003/007 SETIA ASIH
POMAHAN 006/002 SETIAMULYA
KARANG TENGAH 002/001 PUSAKA
RAKYAT
BOGOR 001/002 SETIAMULYA
SETIA ASIH
PENGGARUT SETIA ASIHAN 002/008
SETI ASIH
BOGOR 002/001 SETIAMULYA
BOGOR 001/029 SETIA ASIH
TAMBUN PERMATA 001/002 PUSAKA
RAKYAT
PENGGARUTAN 001/007 SETIA ASIH
KARANG TENGAH 002/001 PUSKA
RKYAT
BOGOR 001/011 SETIA ASIH
KARANG TENGAH 002/001 PUSKA
RKYAT
VILLA MUTIARA GADING 002/013
SETIA ASIH
BOGOR 002/001 SETIAMULYA
POMAHAN 006/001 PUSAKA RAKYAT
PENGGARUTAN 003/006 SETIA ASIH
KARANG TENGAH 002/001 PUSKA
RKYAT
TAMBUN PERMATA 001/002 PUSAKA
RAKYAT
BOGOR 001/002 PUSAKA RAKYAT
KARANG TENGAH 002/001 PUSKA
RKYAT
TANAH TINGGI 002/004 SETIA ASIH
BOGOR 001/003 SETIA ASIH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
t TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
H POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit

Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

230 130 160.00 67.00 80.00

159 100 156.00 60.00 81.00
107 80 158.00 65.00 85.00 213.00
136 77 160.00 89.00 94.00 133.00
90 60 161.00 74.00 81.00
130 90 153.00 78.00 85.00 193.00
120 80 160.00 73.00 76.00
120 80 156.00 77.00 90.00
3 90 160.00 67.00 80.00
120 78 145.00 69.00 87.00
130 67 150.00 78.00 80.00 240.00
145 98 160.00 76.00 87.00
156 89 154.00 49.00 81.50
165 78 158.00 59.00 80.00 113.00
143 78 150.00 78.00 87.00
152 89 130.00 85.00 80.00
134 67 155.00 83.00 85.00
136 70 155.00 80.00 89.00
124 89 150.00 78.00 90.00 311.00
130 80 149.00 67.00 86.00
143 80 160.00 79.00 86.00 219.00
154 88 156.00 64.00 84.00
146 88 150.00 72.00 86.00 133.00
144 78 154.00 64.00 83.00
150 67 154.00 58.00 76.00
124 67 151.00 67.00 86.00 211.00
123 76 156.00 76.00 78.00 236.00
156 78 154.00 60.00 86.00
137 77 150.00 76.00 80.00
135 87 156.00 74.00 76.00
144 89 154.00 67.00 89.00
154 54 154.00 78.00 87.00
144 87 156.00 76.00 83.00
143 99 154.00 56.00 79.00
136 87 150.00 60.00 85.00
145 79 156.00 59.00 87.00
151 85 160.00 60.00 80.00
123 78 153.00 70.00 86.00 218.00
125 77 150.00 67.00 80.00 351.00
140 85 154.00 78.00 84.00
144 78 156.00 56.00 78.00
156 88 155.00 70.00 90.00
149 90 156.00 67.00 87.00
156 93 156.00 56.00 78.00
144 89 153.00 54.00 76.00
134 86 153.00 49.00 75.00
112 76 154.00 55.00 72.00 322.00
124 67 150.00 59.00 80.00 211.00
143 87 160.00 61.00 82.00
142 69 153.00 67.00 81.00
 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN ya YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
TIDAK DITEMUKAN YA
 D

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
DIABETES
YA MILITUS
TIPE 2
YA KATARAK HIPERTENSI
ASMA
YA BRONCHIAL
DIABETES
E
YA MILITUS
TIPE 2
GAGAL
YA
JANTUNG
YA HIPERTENSI
YA PRESBICUSI
S
YA GAGAL
JANTUNG
DIABETES
YA MILITUS HIPERTENSI
TIPE 2
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
DIABETES
YA HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
DIABETES
YA MILITUS
TIPE 2
YA HIPERTENSI
DIABETES
YA MILITUS HIPERTENSI
TIPE 2
YA HIPERTENSI
DIABETES
YA MILITUS
TIPE 2
YA HIPERTENSI KATARAK
YA HIPERTENSI
 DIABETES
YA MILITUS
DIABETES
TIPE 2
YA MILITUS
TIPE 2
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
DIABETES
YA MILITUS
TIPE 2
YA HIPERTENSI
DIABETES
YA HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI
DIABETES
YA MILITUS
DIABETES
TIPE 2
YA MILITUS
TIPE 2
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
DIABETES
YA MILITUS
DIABETES
TIPE 2
YA MILITUS
TIPE 2
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
 Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali

YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA YA
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA YA
YA YA TIDAK
YA YA YA
YA YA YA
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA YA
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura