SURAT _PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat / Tempat Tinggal Jabatan dalam Perusahaan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sejak perusahaan tersebut didirikan belum pemah memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang diterbitkan oleh Pemerintah DKI Jakarta. Apabila temyata penyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya. Jakarta, Yang membuat Pemyataan ater 6.000 Stempel PerusahaanSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat / Tempat Tinggal Jabatan dalam Perusahaan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Dengan ini menyatakan bahwa 1. Alamat/domisili perusahaan yang telah kami nyatakan di atas adalah benar adanya berada di lokasi tersebut serta lokasi tersebut peruntukannya benar untuk usaha/perkantoran sesuai aturan yang berlaku. 2. _ Atas pengajuan permohonan penerbitan baru/perpanjangan/perubahan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) perusahaan kami ke Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan, kami akan bertanggung jawab di kemudian hari baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan, kebenaran dokumen maupun tanda tangan serta stempel perusahaan yang tercantum di formulir dan surat pemyataan dari perusahaan kami. 3. Dalam pengurusan permohonan ini saya tidak akan memberikan atau menjanijikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Badan PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenamya dan apabila di kemudian hari Surat Pemyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut. Jakarta, Yang membuat Pemyataan Matera. 6.000 ‘Stempel Perusahaan‘Kfusus untuk ‘dan Minuman| SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat / Tempat Tinggal Jabatan dalam Perusahaan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Sehubungan dengan permohonan penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) kami kepada Badan PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan, di mana salah satunya terdapat Barang/Jasa dagangan utama yang meliputi : Makanan/Minuman/Sembilan Bahan Pokok/Kelontong, maka bersama ini kami menyatakan bahwa : 1. Perusahaan kami tidak bergerak dalam kegiatan mini market ; 2. Bersedia menutup usaha apabila di kemudian hari usaha kami berubah menjadi usaha mini market. Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenar-sebenamya dan apabila di kemudian hari Surat Peryataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang bertaku di Republik Indonesia dan SIUP Perusahaan kami yang telah diterbitkan menjadi batal dan dicabut. Jakarta, ‘Yang membuat Pemyataan Materi 6000 Stempel Perusahaan