PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS VI KOTO SELATAN
Jl. Simpang Ampek Manggopoh - Kapunduang - Bandua Balai Kode Pos 26367

Surat Perintah Tugas

Nomor : 090 / 1140 / SPT / 2019

Nama : dr.Widodo

Jabatan : Kepala UPTDK Puskesmas VI Koto Selatan

Dengan Dasar : Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Memerintahkan

Kepada

1 Nama : Yulia Eka Nugraheni

2 Nip : -

3 Pangkat / Golongan : THL

4 Jabatan : Petugas JKSS

5 Untuk melaksanakan tugas : Validasi data JKSS

6 Transportasi : Kendaraan Umum

7 Tanggal berangkat : 22 dan 23 mei 2019

8 Tanggal kembali : 22 dan 23 mei 2019

9 Sumber dana : Belanja Langsung Tahun 2019

10 Pengikut :

No. Nama Nip. Pangkat / Golongan

1 Anisa Mahyuni Putri,SKM

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggun

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas VI Kot
 dr.Widodo
Nip.19760807 200805 1
H KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
ESMAS VI KOTO SELATAN
Manggopoh - Kapunduang - Bandua Balai Kode Pos 26367

Surat Perintah Tugas

Nomor : 090 / 1140 / SPT / 2019

Memerintahkan

Jabatan

Petugas P-care

a yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

bandua balai
22 mei 2019
Kepala UPT Puskesmas VI Koto Selatan
 dr.Widodo
Nip.19760807 200805 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VI KOTO SELATAN
Jl. Simpang Ampek Manggopoh - Kapunduang - Bandua Balai Kode Pos 26367

Nomor
Lembar ke

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTDK Puskesmas VI Koto Selatan

2 Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan Nama :

dinas Nip :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
3 Perjalanan dinas yang diperintahkan Dari :

Ke :

Transportasi :
4 Perjalanan dinas yang direncanakan Selama :
Dari tanggal :
S/d tanggal :
5 Maksud mengadakan perjalanan dinas Validasi data JKSS

6 Pengikut

No. Nama Nip Pangkat / Golongan Jabata

1 Anisa Mahyuni Putri,SKM Petugas P

Atas beban :
7 Perhitungan mengadakan pekerjaan
Pasal Anggaran :

8 Perhitungan biaya perjalanan dinas Belanja Langsung Tahun 2019

Bandua balai,
Kepala UPT Puskesmas VI Koto Selata

dr.Widodo
Nip.19760807 200805 1 001

Perhatian:

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tangg
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalai

KETERANGAN DARI PEJABAT YANG DIKUNJUNGI

Tiba
Tempat kedudukan pegawai yang dikunjungi
Tanggal / Tanda Tangan

22 mei 2019
An.Wali Nagari Persiapan bandua balai
 Afrizal

Tiba
Tempat kedudukan pegawai yang dikunjungi
Tanggal / Tanda Tangan

23 mei 2019
An.Wali Nagari Persiapan bandua balai

Afrizal
AMAN BARAT
HATAN
ELATAN
Balai Kode Pos 26367

: 090 / 1141 / SPPD / 2019

:

n Dinas

oto Selatan

Yulia Eka Nugraheni

-
THL
Petugas JKSS
Puskesmas VI Koto Selatan
Gunung Sangkur dan banjar Durian gadang Jr
Bandua Balai
Kendaraan Umum
2 ( dua ) Hari
22 dan 23 mei 2019
22 dan 23 mei 2019

Jabatan

Petugas P-care

Program Upaya Kesehatan Masyarakat Operasional

dan pemeliharaan UPT Puskesmas

1.02.01.01.16.30.5.2.2.03.13

22 mei 2019
UPT Puskesmas VI Koto Selatan

odo
60807 200805 1 001

bat yang mengesahkan tanggal tiba/kembali, serta bendahara

rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

UNJUNGI
Kembali
Tanggal / Tanda Tangan

22 mei 2019
 Afrizal

Kembali
Tanggal / Tanda Tangan

23 mei 2019

Afrizal
 Laporan Hasil Perjalanan Dinas

1 Dasar Surat Perintah Tugas Nomor : 090 / 1140 / SPT / 2019 tanggal

2 Maksud Validasi data JKSS

3 Tujuan Gunung Sangkur dan banjar Durian gadang Jr Bandua Balai

4 Pelaksanaan Tanggal 22 mei 2019

5 Hasil Validasi data JKSS

1. Gunung sangkur

Kami Puskesmas VI Koto Selatan mendapat feedback dari dinas kesehatan tentang validasi data JKSS .

bahwa data penggantian untuk msyarakat yang sudah meninggl taupun pindah ke suatu tempat.

setelah saya tanyakan kepada bidan desa masing-masing wilayah ternyata ada beberapa warganya

yang meninggal. Maka dari itu saya sebagai petugas data jkss dan petugas p-care turun ke jorong untuk m

warga masyarakat yang lainnya untuk dijadikan sebagai pengganti data tersebut.

Sebelum data jkss ini dialihkan ke Dinas Sosial maka kami dari masing-masing puskesmas harus segera

mencari penggntinya langsung.

sebelum kami entrikan data jkss yang baru,masing-masing NIK kami cek melalui p-care agar tidak ada tem

adapun warga dari gunung sangkur yang telah meninggal adalah sebanyak 5 orang dan kami juga harus e

sebanyak 5 orang jug sesuai dengan data yang telah keluar.

2. Banjar Durian Gadang

Kami Puskesmas VI Koto Selatan mendapat feedback dari dinas kesehatan tentang validasi data JKSS .

bahwa data penggantian untuk msyarakat yang sudah meninggl taupun pindah ke suatu tempat.

setelah saya tanyakan kepada bidan desa masing-masing wilayah ternyata ada beberapa warganya

yang meninggal. Maka dari itu saya sebagai petugas data jkss dan petugas p-care turun ke jorong untuk m

warga masyarakat yang lainnya untuk dijadikan sebagai pengganti data tersebut.

Sebelum data jkss ini dialihkan ke Dinas Sosial maka kami dari masing-masing puskesmas harus segera

mencari penggntinya langsung.

sebelum kami entrikan data jkss yang baru,masing-masing NIK kami cek melalui p-care agar tidak ada tem
 adapun warga dari banjar durian gadang yang telah meninggal adalah sebanyak 3 orang dan kami juga ha

sebanyak 3 orang jug sesuai dengan data yang telah keluar.

Demikian laporan kami sampaikan, terima kasih atas kesempatan yang telah diberikan .

Bandua balai, 23 mei 2019

Pembuat Laporan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas VI Koto Selatan

dr.Widodo 1 Yulia Eka Nugraheni

Nip.19760807 200805 1 001 -

2 Anisa Mahyuni Putri,SKM

 22 dan 23 mei 2019

ng validasi data JKSS .

e suatu tempat.

eberapa warganya

e turun ke jorong untuk meminta KK

skesmas harus segera

p-care agar tidak ada temuan data ganda.

ng dan kami juga harus encarikan pengganti

ng validasi data JKSS .

e suatu tempat.

eberapa warganya

e turun ke jorong untuk meminta KK

skesmas harus segera

p-care agar tidak ada temuan data ganda.

3 orang dan kami juga harus encarikan pengganti
 KWITANSI

Sudah terima dari Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat
Uang sejumlah Rp. 240.000,- (Dua ratus empat puluh ribu rupiah.-).
Sebab dari pembayaran lunas pada an. Yulia Eka Nugraheni dkk. Atas Biaya Penggantian transportasi dari Puskesmas VI Koto S
ke gunung sangkur dan banjar durian gadang jorong bandua balai pada tanggal 22 dan 23 mei 2019 dalam rangka validasi data
Berdasarkan SPPD Nomor : 090/ 1141 /SPPD/2019 tanggal 22 mei 2019
Pada program upaya kesehatan masyarakat kegiatan bantuan operasional kesehatan puskesmas (DAK NON Fisik TA 2019).
Dibebankan pada Belanja Langsung Tahun 2019. Dengan perincian sebagai berikut :

Uang Harian
No. Nama Nip. Pangkat/Golongan Jumlah Satuan
Hari

1 Yulia Eka Nugraheni - THL 2 60,000

2 Anisa mahyuni Putri,SKM - Staf 2 60,000

JUMLAH

Setuju dibayar Bandua balai,

Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima

Suhandi Lubis,S.Farm.Apt.MkM Yulia Eka Nugraheni

Nip.19790711 200501 1 006 -

Lunas tanggal................................
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Juni Meliza M.Hidayat

Nip.19850606 201406 2 008 Nip.19720909 199202 1 001
 No. Pada SPJ ...........................
No. Rek 1.02.01.01.16.30.5.2.2.03.13

en Pasaman Barat

dari Puskesmas VI Koto Selatan

lam rangka validasi data JKSS

NON Fisik TA 2019).

Jumlah Tanda Tangan

Diterima

120,000 1

120,000 2

240,000

2019

sana Teknis Kegiatan

199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VI KOTO SELATAN
Jl. Simpang Ampek Manggopoh - Kapunduang - Bandua Balai Kode Pos 26367

Nomor
Lembar ke

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTDK Puskesmas VI Koto Selatan

2 Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan Nama :

dinas Nip :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
3 Perjalanan dinas yang diperintahkan Dari :
Ke :
Transportasi :
4 Perjalanan dinas yang direncanakan Selama :
Dari tanggal :
S/d tanggal :
5 Maksud mengadakan perjalanan dinas Validasi data JKSS

6 Pengikut

No. Nama Nip Pangkat / Golongan Jabata

Atas beban :
7 Perhitungan mengadakan pekerjaan
Pasal Anggaran :

8 Perhitungan biaya perjalanan dinas Belanja Langsung Tahun 2019

Kapunduang ,
Kepala UPT Puskesmas VI Koto Selata

dr.Widodo
Nip.19760807 200805 1 001

Perhatian:

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tangg
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalai

KETERANGAN DARI PEJABAT YANG DIKUNJUNGI

Tiba
Tempat kedudukan pegawai yang dikunjungi
Tanggal / Tanda Tangan

22 mei 2019
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat
Kasie P2M
 dr.Gina Alecia
Nip.19800105 200805 2 001
AMAN BARAT
HATAN
ELATAN
Balai Kode Pos 26367

: 090 / 3023 / SPPD / 2017

:

n Dinas

oto Selatan

Yulia Eka Nugraheni

-
THL
Petugas JKSS
Puskesmas VI Koto Selatan
Dinas Kesehatan kabupaten Pasaman Barat
Kendaraan Umum
1 ( satu ) Hari
22 dan 23 mei 2019
22 dan 23 mei 2019

Jabatan

Pelayanan Jaminan Kesehatan

1.06.1.02.01.24.03.5.2.2.27.02

22 mei 2019
UPT Puskesmas VI Koto Selatan

odo
60807 200805 1 001

bat yang mengesahkan tanggal tiba/kembali, serta bendahara

rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

UNJUNGI
Kembali
Tanggal / Tanda Tangan

22 mei 2019
 dr.Gina Alecia
Nip.19800105 200805 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VI KOTO SELATAN
Jl. Simpang Ampek Manggopoh - Kapunduang - Bandua Balai Kode Pos 26367

Nomor
Lembar ke

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTDK Puskesmas VI Koto Selatan

2 Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan Nama :

dinas Nip :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
3 Perjalanan dinas yang diperintahkan Dari :
Ke :
Transportasi :
4 Perjalanan dinas yang direncanakan Selama :
Dari tanggal :
S/d tanggal :
5 Maksud mengadakan perjalanan dinas Validasi data JKSS

6 Pengikut

No. Nama Nip Pangkat / Golongan Jabata

Atas beban :
7 Perhitungan mengadakan pekerjaan
Pasal Anggaran :

8 Perhitungan biaya perjalanan dinas Belanja Langsung Tahun 2019

Kapunduang ,
Kepala UPT Puskesmas VI Koto Selata

dr.Widodo
Nip.19760807 200805 1 001

Perhatian:

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tangg
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalai

KETERANGAN DARI PEJABAT YANG DIKUNJUNGI

Tiba
Tempat kedudukan pegawai yang dikunjungi
Tanggal / Tanda Tangan

22 mei 2019
Kantor camat Kinali
Kabupaten Pasaman Barat
Randy Hendrawan,S.IP,M.SI
Nip.19871212 200701 1 002
AMAN BARAT
HATAN
ELATAN
Balai Kode Pos 26367

: 090 / 12/ SPPD / 2018

:

n Dinas

oto Selatan

Yulia Eka Nugraheni

-
THL
Petugas JKSS
Puskesmas VI Koto Selatan
Kantor Camat Kinali
Kendaraan Umum
1 ( satu ) Hari
22 dan 23 mei 2019
22 dan 23 mei 2019

Jabatan

Pelayanan Kapitasi Jaminan Kesehatan

1.06.1.02.01.24.09.5.2.2.03.13

22 mei 2019
UPT Puskesmas VI Koto Selatan

odo
60807 200805 1 001

bat yang mengesahkan tanggal tiba/kembali, serta bendahara

rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

UNJUNGI
Kembali
Tanggal / Tanda Tangan

22 mei 2019
Randy Hendrawan,S.IP,M.SI
Nip.19871212 200701 1 002