PANITIA SELEKSIREKRUTMEN

CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI

PROVINSI KALIMANTAN BARAT PERIODE 2018-2022
Jalan Adi Sucipto No. 50 Kode Pos : 78124
Telp (0561) 8173627 Fax (0561) 8177548
Email : panselkikalbar@gmail.com
PONTIANAK

SURAT KETERANGAN
KESEDIAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

Menyatakan bersedia mengundurkan diri dari keanggotaan dan jabatan pada

Badan Publik tempat saya bekerja apabila diangkat menjadi Anggota Komisi Informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Komisi Informasi
Provinsi Kalimantan Barat periode 2018-2022.

……………….., …………………20….

Materai
Rp 6.000,-

(…………………………)