Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

PUSKESMAS MARKANDING
WILAYAH KODE KKANGGOTA
NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................…… RIWAYAT ALLERGI :
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TELP./HP :...........................................................

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT


Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Catatan Keperawatan :
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
Aktivitas
RPT :
RPO :
Hasil Pemeriksaan Penunjang Rencana Rujukan :
RPK :

Pasiensudahdilakukan /dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang


diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola


Catatan Keperawatan Aktivitas

RPT : Rencana Rujukan :


RPO :
Hasil Pemeriksaan Penunjang
RPK :

Pasiensudahdilakukan /dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang


diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola


Catatan Keperawatan Aktivitas

RPT :
RPO : Hasil Pemeriksaan Penunjang Rencana Rujukan :

RPK :
Pasiensudahdilakukan /dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola


Catatan Keperawatan Aktivitas

RPT :
RPO : Hasil Pemeriksaan Penunjang Rencana Rujukan :

RPK :
Pasiensudahdilakukan /dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola


Catatan Keperawatan Aktivitas

RPT :
RPO : Hasil Pemeriksaan Penunjang Rencana Rujukan :

RPK :
Pasiensudahdilakukan/dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
WILAYAHKODE KK JLH ANGGOTA
NO. INDEKS :

BPJS PBI NO. KARTU BPJS :


BPJS NON PBI
UMUM
LAINNYA

NAMA KA. KELUARGA : ................................................


ANGGOTA KELUARGA : ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
JENIS KELAMIN : ................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : ................................................
ALAMAT : ................................................

Anda mungkin juga menyukai