Pada hari ini, …………… tanggal ……………………….

bulan
........................ Tahun ............................................., kami yang
bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini
menerangkan bahwa:

1. Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai

tanggal ................. s.d ...................................;
2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon
Kepala Desa yang belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka
terhitung mulai tanggal ...................... s.d .................................... (lima
hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan untuk
melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa.

Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan

pada saat pendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal ......................
s.d .................................... (lima hari kalender), maka Bakal Calon Kepala
Desa yang telah mendaftar dan memenuhi kelengkapan administrasi adalah
sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

2. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

3. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

4. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

5. Nama : ......................................................................
 Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

6. dst.

Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala

Desa yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi
persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang dan yang tidak
melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang.
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah
dijadwalkan, selanjutnya akan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan
Bakal Calon Kepala Desa selama 7 (tujuh) hari kalender.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No
Nama Jabatan Tanda Tangan
.
........................................................ .................................
1. ........ Ketua .....
........................................................ Wakil .................................
2. ........ Ketua .....
........................................................ Sekretari .................................
3. ........ s .....
........................................................ Bendaha .................................
4. ........ ra .....
........................................................ .................................
5. ........ Anggota .....
........................................................ .................................
6. ........ Anggota .....
........................................................ .................................
7. ........ Anggota .....
........................................................ .................................
8. ........ Anggota .....
........................................................ .................................
9. ........ Anggota .....
........................................................ .................................
10. ........ Anggota .....
dst ........................................................ .................................
. ........ Anggota .....