DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT

PUSKESMAS TANJUNG AUR

KECAMATAN KIKIM TENGAH
Jln. Lintas Sumatera Km. 52 Desa TanjungAur (31452)

SURAT PERNYATAAN
PENGAJUAN KLAIM KEGIATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nazaruddin,SE.MM
NIP : 197403031994021004
Jabatan : UPT Puskesmas Tanjung Aur
Adalah mewakili kepala puskesmas yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
Cabang Lubuk Linggau Berdasarkan PKS Nomor…………………..

Dengan Ini Menyatakan bertamnggung jawab atas klaim kegiatan Promotif Dan
Preventif Senam Prolanis Dan Edukasi Prolanis bulan Agustus 2018 sejumlah Rp. 900.000
dengan rincian sebagai berikut :

1. Biaya Kegiatan yang di ajukan

a. Senam Prolanis
No Tanggal Kegiatan Jumlah Peserta Hadir Biaya Kegiatan Keterangan
1 15 Agustus 2018 40 Rp. 300.000
Jumlah 40 Rp. 300.000

b. Senam Prolanis
No Tanggal Kegiatan Jumlah Peserta Hadir Biaya Kegiatan Keterangan
1 27 Agustus 2018 40 Rp. 300.000
Jumlah 40 Rp. 300.000

c. Edukasi Klub Prolanis

No Tanggal Kegiatan Jumlah Peserta Hadir Nama Narasumber Keterangan
1 15 Agustus 2018 40 Dr. Rara Prawita
Jumlah 40 Rp. 300.000
2. Dokumen-dokumen pendukung dalam rangka pengajuan klaim kegiatan promotif dan
preventif telah lengkap dan benar.
3. Apabila di kemudian hari berdasarkan temuan auditor , terbukti pernyataan ini tidak
sesuai dan menimbulkan kerugian Negara, maka kepala puskesmas mengganti
kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan Hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Tanjung Aur, 27 Agustus 2018

Kepala Puskesmas

Nazaruddin,SE.MM
NIP. 197403031994021004