BAB.IX.

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam

PUSKESMAS : ASAM-ASAM
KAB/KOTA : TANAH LAUT
TANGGAL : 7-9 NOVEMBER 2019
SURVIEOR : dr. NANANG SUGIANTO, MMRS

STANDAR/KRITERIA ELEMEN
No. KRITERIA EP
PENILAIAN

KRITERIA 9.1.1
EP 3 Lakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis secara berkala.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 4
Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
kejadian KTD, KTC, KNC

EP 7
Lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjuti
resiko - resiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis
EP 8
Lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 9
Rencanakan, laksanakan, evaluasi, dan
tindaklanjuti upaya peningkatan keselamatan
pasien berdasarkan hasil analisis resiko, dan
adanya kejadian KTD, KTC, KNC

EP 10

KRITERIA 9.1.2.
 Lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.

EP 1
Terapkan budaya mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan klinis

EP 2
Libatkan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan

EP 3

KRITERIA 9.1.3.
Alokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien.
EP 1
Susun program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 2
laksanakan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti

EP 3

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
 Dokumentasikan tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 2
Setiap tenaga klinis dan manajemen harus
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

EP 3
Susun rencana perbaikan seluruh pelayanan
prioritas yang ditetapkan

EP 5
Laksanakan seluruh kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai pelayanan prioritas
yang ditetapkan

EP 6
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

EP 7

KRITERIA 9.2.2.
Susun dan bakukan standar/prosedure layanan
klinis didasarkan atas prioritas fungsi dan
EP 1 proses pelayanan serta acuan yang jelas

EP 2
Susun dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar / prosedure layanan klinis
EP 3
Tetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 4
 Sesuaikan penyusunan standar/prosedur
layanan klinis dengan prosedur
EP 5

KRITERIA 9.3.1.
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 3
Lakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam pokok Pikiran

EP 4

KRITERIA 9.3.2.
Tetapkan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, dan sumberdaya yang dimiliki
EP 1 serta libatkan semua tenaga profesi kesehatan
terkait dalam proses penetapan target

EP 2

EP 3

KRITERIA 9.3.3.
Kumpulkan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
dokumentasikan dan analisis untuk menentukan
rencana dan langkah - langkah perbaikan

EP 1
 dokumentasikan dan analisis untuk menentukan
rencana dan langkah - langkah perbaikan

EP 2

EP 3

KRITERIA 9.4.1.
Susun uraian tugas dan tanggung jawab tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keelamatan pasien

EP 3
Laksanakan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai
dengan rencana yang disusun

EP 4

KRITERIA 9.4.2.
Kumpulkan secara teratur data monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 1
EP 2 Lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien dan analisis
penyebab masalah

EP 3
Tetapkan program-program perbaikan mutu
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

EP 4
 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien harus disusun
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 5
Tentukan penanggung jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 7
tindak lanjuti hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 8

KRITERIA 9.4.3.
Petugas harus mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 1
Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan

EP 2
Hasil perbaikan harus ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 3
Lakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 4

KRITERIA 9.4.4.
EP 1
 Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien harus
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 2
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 3
Lakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 4
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

INDIKATOR
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU
PENCAPAIAN

Melakukan pengumpulan data, Mencatat pengumpulan Dokumen pengumpulan 2019

analisis, dan pelaporan mutu data,analisis mutu klinis data dan analisis mutu
klinis secara berkala dan melakukan pelaporan klinis

Melakukan evaluasi dan tindak Melakukan pertemuan Hasil evaluasi 2019

lanjut terhadap hasil monitoring untuk mengevaluasi hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis monitoring ( ada DAUN) didistribusikan dan
didokumentasikan

Melakukan analisis dan tindak Membuat bagan check Penanggung jawab 2019
lanjut terhadap kejadian KTD, list laporan kejadian di ruangan melaporkan
KTC, KNC setiap ruangan setiap terjadi kejadian
pada ketua Tim PMKP
Melakukan Identifikasi, analisis Membuat instrumen Penanggung jawab 2019
dan tindak lanjuti resiko - manajemen resiko ruangan melaporkan
resikoyang mungkin terjadi setiap terjadi kejadian
dalam pelayanan klinis pada ketua Tim PMKP
Melakukan Analisis risiko dan Membuat instrumen Penanggung jawab 2019
upaya-upaya untuk manajemen resiko ruangan melaporkan
meminimalkan risiko pelayanan setiap terjadi kejadian
klinis pada ketua Tim PMKP
merencanakan,melaksanakan, Menentukan skala Menindaklanjuti hasil 2019
mengevaluasi, dan prioritas analisis dari skala
menindaklanjuti upaya prioritas
peningkatan keselamatan pasien
berdasarkan hasil analisis resiko,
dan adanya kejadian KTD, KTC,
KNC

Melakukan evaluasi dan
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
Terapkan budaya mutu dan
keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis
Libatkan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku Mengadakan pertemuan
dalam pemberian pelayanan
klinis dan ide-ide perbaikan
Mengalokasikan sumber daya
yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
Menyusun program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
Melaksanakan program
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien sesuai
rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Mengisi form monitoring Hasil evaluasi akan 2019
peningkatan mutu dan disampaikan ketenaga
keselamatan pasien pelayanan klinis dan
didokumentasikan
2019
Melakukan pertemuan
seluruh staf puskesmas Seluruh staf memahami
untuk kesepakatan dan menerapkan budaya
penetapan budaya mutu mutu
2019
seluruh staf dalam
penyusunan indikator Adanya SK dan SOP dan
klinis didokumentasikan
2019
Menindaklanjuti rencana
Membuat rencana kegiatan peningkatan
kegiatan peningkatan mutu sesuai dengan
mutu sumber daya yang ada
2019
Mengadakan pertemuan
dengan pihak terkait
(penanggung jawab
ruangan) dalam hal
penyusunan kegiatan
peningkatan mutu Menindaklanjuti hasil
layanan klinis dari kegiatan
2019
Melakukan monitoring ke
setiap ruangan untuk
mengevaluasi apakah
program peningkatan Adanya instrumen bukti
mutu sudah dilaksanakan pelaksanaan monitoring
Mendokumentasikan tentang
komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan seluruh staf puskesmas
dalam organisasi
Menyampaikan peningkatan
mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
Menyusun rencana perbaikan
seluruh pelayanan prioritas yang
ditetapkan
Melaksanakan seluruh kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai Koordinasi dengan
pelayanan prioritas yang
ditetapkan
Melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan Melakukan inspeksi dan
pelayanan klinis
Membuat SOP
Membuat SOP
Membuat SOP
Membuat SOP
2019
Adanya notulen hasil
pertemuan dan seluruh
Mengadakan pertemuan staf puskesmas
memahami mengenai
mengenai komitmen dan komitmen peningkatan
pemahaman terhadap mutu dan keselamatan
peningkatan mutu pasien
2019
Adanya notulen hasil
pertemuan dan seluruh
Mengadakan pertemuan staf puskesmas
seluruh staf puskesmas memahami mengenai
mengenai peningkatan peningkatan mutu dan
mutu dan layanan klinis layanan klinis
2019
Menindaklanjuti/
Mengimplementasikan
Menghitung angka skala hasil dari penentuan
prioritas setiap ruangan skala priorotas
2019
penanggung jawab Menindaklanjuti hasil
ruangan untuk perbaikan koordinasi dengan
pelayanan klinis sesuai penanggung jawab
dengan are prioritas ruangan
2019
check list terkait
saran/rekomendasi Adanya bukti
perbaikan pelayanan dokumentasi perbaikan
klinis layanan klinis
Mengadakan pertemuan 2019
membahas penyusunan
SOP SOP
Mengadakan pertemuan 2019
membahas penyusunan
SOP SOP
Mengadakan pertemuan 2019
membahas penyusunan
SOP SOP
Mengadakan pertemuan 2019
membahas penyusunan
SOP SOP

Membuat SOP
Melakukan pengukuran mutu
layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
Melakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan Melakukan monitoring
pasien sebagaimana tertulis
dalam pokok Pikiran
Menetapkan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai dengan
mempertimbangkan pencapaian
mutu klinis sebelumnya, dan
sumberdaya yang dimiliki serta
libatkan semua tenaga profesi
kesehatan terkait dalam proses
penetapan target
Mengumpulkan data mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
dokumentasikan dan analisis
untuk menentukan rencana dan
langkah - langkah perbaikan
Mengadakan pertemuan 2019
membahas penyusunan
SOP SOP
2019
Melakukan Monitoring
Adanya Bukti pelaksaan
bukti pelaksanaan
monitoring sasaran
monitoring sasaran
keselamtan pasien
keselamatan pasien
2019
bukti pelaksanaan Adanya Bukti pelaksaan
monitoring,evaluasi, monitoring evaluasi,
analisis dan tindak lanjut analisis dan tindak lanjut
indikator mutu layanan indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan
pasien pasien
2019
Membuat daftar target Adanya daftar target
indikator mutu klinis dan indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
2019
Membuat daftar target Adanya daftar target
indikator mutu klinis dan indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
2019
Membuat daftar target Adanya daftar target
indikator mutu klinis dan indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
2019
Membuat data mutu Adanya bukti data mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
secara periodik secara periodik
pasien secara periodik
dokumentasikan dan analisis
untuk menentukan rencana dan
langkah - langkah perbaikan
Menyusun uraian tugas dan
tanggung jawab tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Melaksanakan program
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien sesuai
dengan rencana yang disusun
mengumpulkan secara teratur
data monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Lakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien dan
analisis penyebab masalah
Menetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
2019
mendokumentasikan dan Adanya dokumentasi dan
membuat analisis rencana analisis rencana
peningkatan mutu peningkatan mutu
layanan klinis layanan klinis
2019
mendokumentasikan dan Adanya dokumentasi dan
membuat analisis rencana analisis rencana
peningkatan mutu peningkatan mutu
layanan klinis layanan klinis
2019
uraian tugas dan
tanggung jawab tim
Membuat uraian tugas
peningkatan mutu
dan tanggung jawab tim
layanan klinis dan
peningkatan mutu
keselamatan pasien telah
layanan klinis dan
di buat
keselamatan pasien
2019
Adanya bukti
Membuat monitoring
pelaksanaan monitoring
sasaran keselamatan
sasaran keselamatan
pasien
pasien
2019
melakukan monitoring
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien Adanya bukti monitoring
secara berkala secara berkala
2019
2019
melakukan monitoring Adanya monitoring hasil
evaluasi evaluasi
2019
membuat program- Adanya daftar program
program perbaikan mutu perbaikan mutu
Merencanakan perbaikan mutu 2019
layanan klinis dan keselamatan
pasien harus disusun
mempertimbangkan peluang membuat rencana Adanya rencana program
keberhasilan, dan ketersediaan perbaikan mutu layanan perbaikan mutu layanan
sumber daya klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan
pasien pasien
Menentukan penanggung jawab 2019
untuk memantau pelaksanaan Mengadakan pertemuan
kegiatan perbaikan untuk menentukan
penanggung jawab
pemantauan pelaksanaan Adanya SK penanggung
kegiatan perbaikan jawab
Menindak lanjuti hasil 2019
pemantauan upaya peningkatan Membuat pelaksaan
mutu layanan klinis dan monitoring perbaikan
keselamatan pasien mutu layanan klinis dan Adanya hasil monitoring
keselamatan pasien perbaiakan

Mencatat peningkatan setelah 2019

pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis pelaksanaan kegiatan
dan keselamatan pasien
Melakukan evaluasi terhadap
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
Menindak lanjuti perbaikan
standar/prosedur pelayanan.
Melakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis Mendokumentasikan
dan keselamatan pasien
Membuat catatan
Adanya bukti pencatatan
peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselmatan pasien
2019
Membuat monitoring Adanya hasil monitoring
evaluasi dengan evaluasi dengan
menggunakan indikator menggunakan indikator
mutu mutu
2019
Membuat tindak lanjut Adanya bukti tindak
perbaikan lanjut hasil perbaikan
standar/prosedur standar/prosedur
pelayanan pelayanan
2019
keseluruhan uapaya Adanya bukti
peningkatan mutu dokumetasi
 2019
Mensosialisasikan dan
mengkomunikasikan pada semua
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
mengenai hasil kegiatan Mengadakan pertemuan
peningkatan mutu layanan klinis membahas penyusunan
dan keselamatan pasien SOP SOP
Melakukan evaluasi terhadap Membuat laporan 2019
pelaksanaan sosialisasi dan kegiatan mutu klinis dan dokumen kegiatan mutu
komunikasi tersebut keselamatan pasien klinis
Melakukan pelaporan hasil 2019
peningkatan mutu layanan klinis Membuat dokumen
dan keselamatan pasien ke Dinas pelaporan hasil
Kesehatan Kabupaten/Kota peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien dokumen pelaporan
 PENANGUNG
KETERANGAN
JAWAB

Kepala
Puskesmas dan
Ketua Tim Mutu