KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Dedi Syarif, MA

Jabatan : Pimpinan Klinik

Nama FKTP/Apotek/Lab : Klinik dr.Dedi

Alamat FKTP/Apotek/Lab : Jalan Raya Cileungsi – Jonggol Km.7 desa Gandoang Rt.03/Rw.03
kecamatan Cileungsi Bogor 16820
Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Bogor, …………………..2019

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 6000

( dr.Dedi Syarif, MA )

Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.