ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA NIFAS NORMAL

TERHADAP Ny. D DI BPS DHARMINI

BANDAR LAMPUNG

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 26 Oktober 2011
Pukul : 17:00 wib

A. Identitas
Nama ibu : Ny. D Nama Ayah : Tn. B
Umur : 36 tahun Umur : 38 tahun
Suku : Palembang Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Srengsem, Panjang Bandar Lampung

B. Anamnesa
1. Keluhan Post Partum
Ibu mengekuh merasa mulas pada perutnya.

2. Riwayat persalinan
 Tempat melahirkan : BPS Dharmini
 Ditolong oleh : Bidan
 Jenis persalinan : Spontan, Normal
 Komplikasi / kelainan dalam persalinan : Tidak ada
 Kelahiran plasenta dengan cara : Spontan
 Keadaan plasenta
a. Kotiledon : Lengkap
b. Selaput : Utuh
c. Ukuran tebal :  2 cm
d. Diameter :  20 cm
 e. Kelainan : Tidak ada
f. Berat :  500 gram
g. Panjang :  60 cm
 Jumlah perdarahan
Kala I : Blood slim
Kala II :  150 cc
Kala III :  100 cc
Kala IV :  50 cc
 Catatan waktu persalinan
Kala I : 10.00 wib – 13.30 wib : 3 jam 30 menit
Kala II : 13.30 wib – 14.10 wib : 40 menit
Kala III : 14.10 wib – 14.20 wib : 5 menit
Kala IV : 14.30 wib – 15.00 wib : 30 menit
 Keadaan Bayi
Lahir : Spontan
Pukul : 14:10 wib
Hari/tanggal : Rabu, 26 Oktober 2011
BB : 3000 gram
PB : 48 cm
Jenis kelamin : Perempuan
Kelainan : Tidak ada
Keadaan saat ini : Baik

3. Riwayat Post Partum

 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Keadaan emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg R : 20 x/menit
N : 80 x/menit S : 37C
 Pemeriksaan Fisik
a. Rambut
Rambut tidak rontok dan tidak terdapat kelainan pada rambut
b. Mata
Mata tidak strabismus, konjungtiva ananemis, sklera anicteric, kelopak
mata tidak oedem
c. Hidung
Bersih, tidak terjadi peradangan, tidak ada polip, kedua lubang
dipisahkan oleh septum nasal
d. Mulut dan gigi
Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis
Gigi dan gusi : Tidak ada caries, gigi tidak ada yang berlubang,
tidak terjadi peradangan pada gusi
e. Telinga
Bersih, fungsi pendengaran dapat mendengar, karena bisa merespon
saat ada suara
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar tyroid, tidak ada
pembengkakan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk
g. Dada
Jantung : Bunyi jantung lup-dup
Paru-paru : Tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Payudara bersih, simetris antara kanan dan kiri, areola
mamae menghitam, putting susu menonjol, colostrum
belum keluar
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka bekas operasi
Palpasi : TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, vesika
urinaria kosong
i. Ekstremitas atas dan bawah
Tidak terdapat oedem dan varices, reflek patella (+) kiri dan kanan.
 j. Anogenital
Inspeksi : Pengeluaran lochea rubra berwarna merah segar,
jumlah darah yang keluar pervaginam  50 cc,
berbau amis dan konsistensi cair
Perineum dan anus : Pada perineum tidak terdapat luka heating dan
tidak ditemukan adanya haemoroid pada anus

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu P4A0, dengan 2 – 6 jam Post Partum
Dasar : - Ibu mengatakan bahwa ini adalah kelahiran anak kedua
- Ibu melahirkan pada tanggal 26 Oktober 2011
- Ibu mengatakan mulas pada perutnya
Data objektif :
 TFU 3 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras
 Kandung kemih kosong
 Lochea rubra (berwarna merah), konsistensi cair  5 cc
 ASI belum keluar
 Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg R : 20 x/menit
N : 80 x/menit S : 37C
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada

III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN, KOLABORASI DAN TINDAKAN

SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal : 26 Oktober 2011
Pukul : 17:15 wib

1. Jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

Rasional : Dengan menjelaskan hasil pemeriksaan ibu dapat mengetahui
keadaannya saat ini.
2. Observasi perdarahan dan kontraksi
Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan dan kontraksi maka ibu bisa
mengetahui kontraksi uterusnya baik atau tidak.
3. Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan cairan dan nutrisi berupa
makanan ringan dan air minum kepada ibu
Rasional : Dengan menganjurkan keluarga untuk memberikan nutrisi dan
cairan maka dapat membantu mengembalikan tenaga dan
kesegaran tubuh bayi
4. Anjurkan ibu untuk istirahat saat tidak menyusui bayinya dan saat tidak ada
tamu
Rasional : Dengan menganjurkan ibu beristirahat saat tidak menyusui
bayinya dan saat tidak ada tamu maka ibu dapat memulihkan
kondisi dan tenaganya kembali
5. Lakukan rooming in
Rasional : Dengan melakukan rooming in maka akan tercipta ikatan batin
dan kasih sayang antara ibu dan bayi
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 26 Oktober 2011
Pukul : 17.30 wib

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dengan cara face to face
diruang tertutup
2. Mengobservasi perdarahan dan kontraksi, yaitu:
Kontraksi uterus yang baik yaitu uterus teraba keras
Perdarahan normal yaitu 1-2 kali ganti pembalut setiap hari, jika terjadi
perdarahan hebat segera panggil petugas kesehatan.
3. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan cairan dan nutrisi berupa
makanan ringan seperti roti atau boleh juga nasi jika ibu lapar dan beri ibu air
minum.
4. Menganjurkan ibu untuk beristirahat saat tidak menyusui dan saat tidak ada
tamu, serta saat waktunya bayi menyusui maka ibu harus bangun untuk
menyusui bayinya
5. Melakukan rooming in, yaitu memberikan bayi kepada ibunya untuk rawat
gabung agar tercipta ikatan batin dan kasih sayang serta keleluasaan ibu
memberikan ASI kepada bayinya

VII. EVALUASI
Tanggal : 26 Oktober 2011
Pukul : 18:00 wib

1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yaitu:

 Kontraksi uterus baik (uterus bulat dan keras)
 TD : 110/80 x/menit R : 20 x/menit
N : 80 x/menit S : 37 C
2. Kontraksi uterus baik (uterus keras dan bulat ) dan perdarahan normal  5 cc
3. Keluarga sudah memberikan sepotong roti dan minum 500 ml air putih kepada
ibu
4. Ibu mengatakan mau beristirahat saat tidak menyusui bayinya dan saat tidak
ada tamu
5. Ibu dan bayi sudah di rawat gabung