BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identifikasi
Nama : Tn. T
Umur : 58 tahun
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pengabdian no.11 RT 01 RW 01 Padang Lekat Pahiang
Tanggal MRS : 26 Desember 2018
No. RM : 56.62.82

II. Anamnesis ( Autoanamnesis)

A. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : os mengeluh kulit tubuh dan mata berwarna kuning sejak ± 1,5
bulan SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Penderita dirawat di RSUD Palembang BARI karena mengeluh warna kulit
tubuh dan matanya berwarna kuning. Keluhan dirasakan sejak ± 1,5 bulan SMRS.
Keluhan kulit dan mata kuning dirasakan semakin hari semakin terlihat jelas.
Selain itu, os juga mengeluh mual dan muntah. Frekuensi muntah sebanyak
2x/hari, muntah apa yang dimakan, muntah tidak menyemprot. Os juga mengeluh
perut terasa kembung dan terasa penuh terutama setelah makan. Os mengatakan
nafsu makan menjadi turun semenjak sakit. Os mengaku mengalami penurunan
berat badan sebanyak 5 kg.
Os mengatakan BAK berwarna kuning pekat seperti warna teh, BAK seperti
keluar pasir disangkal. Os juga mengatakan BAB berwarna pucat seperti dempul,
nyeri saat BAB disangkal, darah/kehitaman (-).

34
 35

Os mengaku memiliki kebiasaan makan jeroan, makan-makanan bersantan,

os juga mengaku jarang berolahraga.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi ada, sejak 4 tahun yang lalu namun tidak terkontrol.
Riwayat alergi makanan disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat alergiobat disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal.

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit serupa pada keluarga disangkal

III. PemeriksaanFisik
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
BB : 70 Kg
Tekanandarah : 170/100 mmHg
Pernafasan : 26x/menit, reguler
Nadi : 89x/m (isi dan tegangan cukup)
Suhu : 37,50C

2. Pemeriksaan Khusus
Kepala
Mata : Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (+), pupil bulat,
isokor, edema palpebral (-)
Hidung : Sekret, darah (-)
Mulut : Mukosa bibir pucat (-) sianosis (-) atrofi papil lidah (-),
 36

oral trush (-), Malampati I.

Leher : Jejas (-), deformitas (-), JVP 5-2 cmH2O, Pembesaran
KGB (-)
Thoraks
Paru : Statis dan dinamis simetris, stem fremitus kanan=kiri,
sonor, vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung : BJ I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, lemas, BU (+) normal.
Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-), CRT < 2 detik, edema (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium (26 Desember 2018)
Hematologi Hasil Rujukan
Hb 14,0 14-16 gr/dl
Leukosit 9700 5000-10.000/uL
Trombosit 307.000 150.000-400.000/uL
Hematokrit 39 40-48%
Hitung jenis 0/3/1/52/31/13 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8
Kimia Darah
Ureum 26 20-40 mg/dL
Creatinine 1,0 0,9-1,3 mg/dL
SGOT 28 < 37.0 U/L
SGPT 79 < 41.0 U/L
Bilirubin Total 10,1 < 1,1 mg/dL
Bilirubin Direct 4,5 < 0,35 mg/dL
Lain-Lain
Glukosa PP 2 jam 131.0 < 200 mg/dL
Bilirubin Indirect 5.5 < 0.75 mg/dL
 37

 MRI (pada tanggal 21-12-2018)

 38

Findings :
Duktus-duktus bilier intrahepatik : tampak dilatasi ringan yang
tappering
Duktus Hepatikus Kanan : tampak dilatasi tappering
Duktus Hepatikus Kiri : tampak dilatasi tappering
Bifurkasio : tampak dilatasi
Duktus Hepatikus Komunis : tampak dilatasi, tak tampak SOL
Duktus sistikus : tidak melebar ringan pada bagian
proksimal, tak tampak batu
Kantung Empedu : tampak multiple batu berukuran
subcentimeter didalamnya dengan
ukuran terbesar 6.8mm
Duktus Choledokus : tampak batu ukuran 8.5 x 8.7 mm
disertai dilatasi duktus choledokus
diproksimal batu dengan lebar lumen
1cm
Duktus Pankreatikus Utama : Normal
Dinding Kantung Empedu : tampak menebal ireguler
Pankreas : Normal
Kelenjar Getah Bening : tidak membesar
Cairan Bebas : (-)
Adrenal : Normal
Ginjal : Normal

Impression :
Dari hasil pemeriksaan didapatkan :
Choledocholitiasis pada distal duktus ukuran 8.5 x 8.7 cm dengan partial
obstruksi yang menyebabkan dilatasi pada duktus choledokus dengan lebar
lumen 1cm disertai dilatasi yang tapering pada billary system
diproksimalnya.
 39

Chronic cholecystitis disertai multiple cholelitiasis ukuran subcentimeter

dengan ukuran terbesar 6.8mm

V. Diagnosis Kerja
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
maka diagnosis pada pasien ini yaitu kolelitiasis + kolesistitis dengan
ikhterus obstruktif e.c batu Common Bile Duct.

VI. Terapi
- IVFD RL gtt. 20 x/menit
- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr/IV
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg/IV
- Diet D5 200 cc

VII. Rencana Anestesi

a. Jenis pembedahan : Laparascopy
b. Jenis anestesi : General anestesi
c. Lama anestesi: : 5 jam 20 menit
d. Lama tindakan : 5 jam
e. Tehnikanestesi : Anestesi umumdengan propofol 120 mg, fentanyl
0,02 mg, atrakurium25mg. ETT No. 7,5.
Gas: N2O, 02, Sefofluran.
f. Premedikasi : Ondansetron 4 mg
g. Medikasitambahan : - Gelofusine
- Dexamethasone
- Asam tranexamat
- Ketorolac 30 mg
 40

VIII. Durante Operasi (Catatan Anestesi)

Mulai anestesi : 07 Januari 2019, pukul 09:00 WIB
Lama anestesi : 5 jam 20 menit
Lama operasi : 5 jam

1. Status Fisik ASA

ASA III

2. Penyulit Praanestesi
Tidak Ada

3. Checklist Sebelum Induksi

- Izinoperasi :+
- Cekmesinanestesi :+
- Check suction unit :+
- Persiapanobat-obatan : +

4. Teknik Anestesi
General Anestesi dengan pemasangan Intubasi

5. Monitoring
 SpO2 :+
 TD :+
 HR :+

6. Posisi Pasien
Supine

7. Premedikasi
Ondansentron 4 mg (i.v)
Ketorolac 30 mg (i.v)
 41

8. Induksi
- Intravena : Fentanyl, Propofol
- Inhalasi : Sevoflurane, O2, N2O.

9. Intubasi
- ETT ukuran7,5
- Sesudahtidur :+
- Oral :+
- Preoksigenasi :+
- Mudahintubasi :+

10. Observasi Tanda Vital

Pukul TekananDarah Nadi SpO2 CairanInfus

09.00 171/100 70 100 Ringer Laktat

09.10 155/95 84 100 Ringer Laktat

09.20 165/97 82 100 Ringer Laktat

09.30 153/103 74 100 Ringer Laktat

09.40 180/123 65 100 Ringer Laktat

09.50 186/115 76 100 Ringer Laktat

10.00 178/129 73 100 Ringer Laktat+

NaCl

10.10 164/137 70 100 Ringer Laktat+

NaCl

10.20 161/125 66 100 Ringer Laktat+

NaCl

10.30 148/98 73 100 Ringer Laktat+

NaCl

10.40 123/69 72 100 Ringer Laktat+

 42

NaCl

O10.50 118/66 70 100 Ringer Laktat+

NaCl
b
s 11.00 120/71 69 100 Ringer Laktat+
NaCl
e
11.10 127/85 67 100 Ringer Laktat+
r NaCl
v
11.20 134/91 67 100 Ringer Laktat+
a NaCl

s 11.30 115/67 73 100 Ringer Laktat+

NaCl
i
T 11.40 109/77 75 100 Ringer Laktat+
NaCl
a
11.50 126/85 65 100 Ringer Laktat+
n NaCl
d
12.00 119/78 72 100 Ringer Laktat+
a NaCl

12.10 120/70 77 100 Ringer Laktat+

V NaCl

12.20 136/89 68 100 Ringer Laktat+

NaCl

12.30 129/76 65 100 Ringer Laktat+

NaCl

12.40 121/91 74 100 Ringer Laktat+

NaCl

12.50 109/68 79 100 Ringer Laktat+

NaCl

13.00 113/78 81 100 Ringer Laktat+

NaCl

11. Lama Tindakan

 Lama pembiusan : 5 Jam 20 menit
 Lama pembedahan : 5 jam
 43

IX. Post Operasi

- JalanNapas : clear
- Pernafasan : dengan alat bantu
- Kesadaran : stupor

Skor ALDRETTE: 8
- Aktivitas :1
- Sirkulasi :2
- Pernafasan :2
- Kesadaran :1
- Warna Kulit :2

Pindahke Ruang Rawat Inap

1. Intruksi Pasca Bedah

Bila kesakitan : sesuai instruksi Dokter Bedah
Bila mual/muntah : sesuai instruksi Dokter Bedah
Antibiotik : sesuai instruksi Dokter Bedah
Obat-obatan lain : - Ketorolac 3 amp
- Dexamethasone
- Ranitidin
Infus : IVFD NaCl
Minum : sesuai instruksi Dokter Bedah
PemantauanTanda Vital : - setiap 15 menit
- Ventilator BIPA 12 PEEP 6
- Face Mask NRM 8L/mnt