IDENTIFIKASI FAILURE MODES
Contoh: Pelayanan gawat darurat di Puskesmas Pakkat
No Tahapan kegiatan pada alur proses
1 Petugas menjemput pasien dari teras
depan Unit Gawat Darurat
2 Petugas memilah (triase) pasien
3 Petugas membawa pasien ke bed sesuai
prioritas
4 Petugas segera melakukan pemeriksaan
dan penanganan terhadap pasien sesuai
dengan penyakit pasien
5 Petugas menganjurkan keluarga pasien
untuk mendaftar ke bagian pendaftaran
6 Petugas mencatat semua tindakan
dan pengobatan serta kondisi pasien
7 Pasien di rujuk
Failure modes
Tidak membawa kursi roda/brankar
Petugas bekerja lambat
Tidak mengerti triase
Salah melakukan tindakan
Salah menempatkan pasien
Tidak melakukan tindakan dengan
benar
Tidak menyarankan keluarga pasien
untuk mendaftar
Tidak mencatat semua tindakan di
rekam medis
Pasien tidak segera dirujuk
 I. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Modes S O D RPN (Risk Priority

Proses (Severty) (Occurrence) (Detectability) Number)

1 Tidak membawa kursi roda/brankar 7 9 4 252

2 Petugas bekerja lambat 8 5 5 200
3 Tidak mengerti triase 9 4 8 288
4 Salah melakukan tindakan 7 4 4 112
5 Salah menempatkan pasien 9 3 5 135
6 Tidak melakukan tindakan dengan 4 4 2 32
benar
7 Tidak menyarankan keluarga pasien 5 5 4 100
untuk mendaftar
8 Tidak mencatat semua tindakan di 10 5 4 200
rekam medis
9 Pasien tidak segera dirujuk 9 5 4 180
 DIAGRAM PARETO

No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)

3 Tidak mengerti triase 288 288 18,28 %

1 Tidak membawa kursi roda/brankar 252 540 34,28 %
8 Tidak mencatat semua tindakan di rekam medis 200 740 46,98%
2 Petugas bekerja lambat 200 940 59,68 %
9 Pasien tidak segera dirujuk 180 1120 71,11 %
5 Salah menempatkan pasien 135 1255 79,68 % Batas Cut off
4 Salah melakukan tindakan 112 1367 86,79 %
7 Tidak menyarankan keluarga pasien untuk 100 1467 93,14 %
mendaftar
6 Tidak melakukan tindakan dengan benar 108 1575 100%