LAMPIRAN

CONTOH FORMAT SK
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIRADESA
Jalan Akhmad Yani No. 58 Wiradesa Telp. 0285-4417121 Pekalongan 51152
email : puskesmas.wiradesa@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIRADESA
NOMOR : 440.1 / SK / 039 / X / 2018

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS WIRADESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIRADESA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan Kecamatan Wiradesa sehat

sesuai dengan Visi Misi UPTD Puskesmas Wiradesa perlu
menetapkan jens-jenis pelayanan di UPTD Puskesmas
Wiradesa;
b. bahwa jenis-jenis pelayanan yang disediakan harus sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi puskesmas serta kebutuhan
masyarakat;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b
perlu ditetapakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Wiradesa tentang jens-jenis pelayanan di UPTD Puskesmas
Wiradesa;
d. bahwa jenis-jenis pelayanan yang disediakan harus sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi puskesmas serta kebutuhan
masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Era Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 39 Tahun
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43 tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS WIRADESA.

Kesatu : Jenis-jenis pelayanan di UPTD PUSKESMAS WIRADESA ditetapkan

berdasarkan prioritas.
Kedua : Jenis-jenis pelayanan sebagaiamana ditetapakan dalam diktum kesatu
meliputi pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial, Upaya
Kesehatan Masyarakat Pengembangan, Upaya Kesehatan Perseorangan,
Jaringan Pelayanan Puskesmas, dan Jejaring Pelayanan Puskesmas.
Ketiga : Jenis-jenis sebagaiama dimaksud dalam diktum kedua adalah sesuai
dengan lampiran surat keputusan ini yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan ditinjau dan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Wiradesa
Pada Tanggal : 26 Oktober 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIRADESA
KABUPATEN PEKALONGAN

dr.F.FERRY SUSANTO
Penata Tk.I
NIP.19780214 200701 1 006
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Wiradesa
Nomor : 440.1 / SK / 039 / X / 2018
Tanggal : 26 Oktober 2018

JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS WIRADESA

A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial:

1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak Dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan Gizi Masyarakat
5. Pelayanan Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
B. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan:
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga
5. Pelayanan Kesehatan Indra
6. Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia
7. Pelayanan Kesehatan Kerja (UKK)
8. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
C. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
1. Rawat jalan
a. Pendaftaran
b. Pemeriksaan Umum
c. Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
e. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
f. Keluarga Berencana dan IVA
g. Imunisasi
h. Farmasi
i. Laboratorium
j. Pelayanan Tindakan Medis
k. Pelayanan Satu Hari (One Day Care)
l. Pelayanan DOTS / Kusta
m. Konseling(Gizi, Sanitasi, Berhenti Merokok)
n. Home care
2. Persalinan 24 jam
D. Jaringan Pelayanan Puskesmas
1. Puskemas Pembantu Delegtukang
2. Puskemas Pembantu Bondansari
3. Bidan Desa
E. Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1. Klinik Swasta
2. Dokter Praktek Swasta
3. Bidan Praktek Mandiri
4. Praktek Keperawatan
5. Apotek
6. Laboratorium
7. Universitas Pekalongan
8. STIKES Muhammadiyah Pekajangan
9. AKBID Harapan Ibu Pekalongan
10. AKBID Pemkab Kendal

Ditetapkan di : Wiradesa
Pada Tanggal : 26 Oktober 2018
KEPALA UPTD PUSKESMA WIRADESA
KABUPATEN PEKALONGAN

dr.F.FERRY SUSANTO
Penata Tk.I
NIP.19780214 200701 1 006
 CONTOH FORMAT SK PERUBAHAN
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIRADESA
Jalan Akhmad Yani No. 58 Wiradesa Telp. 0285-4417121 Pekalongan 51152
email : puskesmas.wiradesa@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIRADESA
NOMOR : 440.1 / SK / 039 / X / 2018

TENTANG
PERUBAHAN SK JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS WIRADESA
NOMOR 812/A/I/SK/021/VIII/2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIRADESA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan Kecamatan Wiradesa sehat

sesuai dengan Visi Misi UPTD Puskesmas Wiradesa perlu
menetapkan jens-jenis pelayanan di UPTD Puskesmas
Wiradesa;
b. bahwa jenis-jenis pelayanan yang disediakan harus sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi puskesmas serta kebutuhan
masyarakat;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b
perlu ditetapakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Wiradesa tentang jens-jenis pelayanan di UPTD Puskesmas
Wiradesa;
d. bahwa jenis-jenis pelayanan yang disediakan harus sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi puskesmas serta kebutuhan
masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Era Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 39 Tahun
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43 tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PERUBAHAN SK JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD

PUSKESMAS WIRADESA NOMOR 812/A/I/SK/021/VIII/2016.
Kesatu : Jenis-jenis pelayanan di UPTD PUSKESMAS WIRADESA ditetapkan
berdasarkan prioritas.
Kedua : Jenis-jenis pelayanan sebagaiamana ditetapakan dalam diktum kesatu
meliputi pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial, Upaya
 Kesehatan Masyarakat Pengembangan, Upaya Kesehatan Perseorangan,
Jaringan Pelayanan Puskesmas, dan Jejaring Pelayanan Puskesmas.
Ketiga : Jenis-jenis sebagaiama dimaksud dalam diktum kedua adalah sesuai
dengan lampiran surat keputusan ini yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keempat : Dengan ditetapkanya Keputusan ini maka Surat Keputusan Nomor
812/A/I/SK/021/VIII/2016 tentang Jenis-jenis Pelayanan di UPTD
Puskesmas Wiradesa sudah tidak berlaku.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan ditinjau dan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wiradesa
Pada Tanggal : 26 Oktober 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIRADESA
KABUPATEN PEKALONGAN

dr.F.FERRY SUSANTO
Penata Tk.I
NIP.19780214 200701 1 006
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Wiradesa
Nomor : 440.1 / SK / 039 / X / 2018
Tanggal : 26 Oktober 2018

PERUBAHAN SK JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS WIRADESA

NOMOR 812/A/I/SK/021/VIII/2016
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Ditetapkan di : Wiradesa
Pada Tanggal : 26 Oktober 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIRADESA
KABUPATEN PEKALONGAN

dr.F.FERRY SUSANTO
Penata Tk.I
NIP.19780214 200701 1 006
 FORMAT NASKAH PEDOMAN

PEDOMAN PELAYANAN .......

UPTD PUSKESMAS WIRADESA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 FORMAT PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS

JUDUL PANDUAN..........................
UPTD PUSKESMAS WIRADESA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 FORMAT NASKAH KERANGKA ACUAN

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIRADESA
Jalan Akhmad Yani No. 58 Wiradesa Telp. 0285-4417121 Pekalongan 51152
email : puskesmas.wiradesa@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

JUDUL .........................................
UPTD PUSKESMAS WIRADESA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan Pokok :
Rincian Kegiatan :
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Monitoring, Evaluasi pelaksanaan kegiatan, dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
 FORMAT NASKAH KERANGKA ACUAN

KERANGKA ACUAN PROGRAM

JUDUL .........................................
UPTD PUSKESMAS WIRADESA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

A. Pendahulan
B. Latar Belakang
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Tata Nilai
E. Peran Lintas Sektor Dan Lintas Program ( Khusus Ukm )
F. Kegiatan
G. Cara Melaksanakan Kegiatan
H. Sasaran
I. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
J. Monitoring, Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
K. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
 CONTOH FORMAT NASKAH SOP

JUDUL SOP
No.Dokumen : 067 /SOP/204/XII/2018
No.Revisi : 00
Tanggal Terbit : ( Tanggal Berlaku )
SOP
Halaman : 1/2

UPTD Tanda Tangan : dr. F.Ferry Susanto

PUSKESMAS NIP. 19780214 200701 1 006
WIRADESA

1. Pengertian ( Kolom ini diisi dengan judul dari SOP ditambahkan kata
adalah...............).
2. Tujuan (Kolom ini diisi dimulai dengan “ Sebagai acuan penerapan
langkah – langkah .......................).

3. Kebijakan (Kolom ini diisi dengan kebijakan yang mengatur terkait

SOP ini ).

4. Referensi (Kolom ini diisi dengan referensi yang dipakai dalam

menyusun SOP ini)

5. Langkah - langkah 5.1......................

5.1.1.........
5.1.1.1..........
5.1.1.2
5.1.2................
5.1.2.1..........
5.1.2.2.........
5.2......................
Dst..............
6. Diagram Alir ( Khusus UKP , Untuk Admen dan UKM maka dituliskan “ – “ ).
7. Unit Terkait 7.1 .................
7.2...................

Histori Perubahan
No Dokumen yang dirubah Perubahan dokumen Mulai berlaku
( Kolom ini diisi dengan menggunakan
tulisan tangan didokumen yang lama apabila
ada dokumen yang dirubah )

Catatan : untuk SOP dikasih halaman ( Footer ) ditengah dengan format halaman pertama 1/2,
kedua 2/2 dst... disesuaikan jumlah halaman.
 JUDUL DAFTAR TILIK SESUAI SOP
No.Dokumen : 067 /SOP/204/XII/2018
No.Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit : ( Tanggal Berlaku )
TILIK Halaman : 1/2

Tanda Tangan :
UPTD dr. F.Ferry Susanto
PUSKESMAS NIP. 19780214 200701 1 006
WIRADESA

Kegiatan dalam SOP Dilakukan

No
( Sesuaikan langkah – langkah pada SOP ) Ya Tidak

10

CR..........................................%
Wiradesa,............................2019
Pelaksana Audit

..............................................................
 CONTOH FORMAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIRADESA
Jl. Jend. A. Yani No. 58 Wiradesa telp. 0285-4417121 Pekalongan 51152
email: puskemas.wiradesa@gmail.com

Wiradesa, ............................ 2019

Kepada
Nomor : 005 / UND / 001/I/2019
Lampiran : - Yth. Tim UKP dan PMKP
Hal :Undangan
di
UPTD Puskesmas Wiradesa

Dengan hormat,
Mengharap kehadiran Bapak / Ibu Karyawan UPTD Puskesmas Wiradesa besok pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 31 januari 2018
Pukul : 07.30 sd selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Wiradesa
Acara : Rapat pembahasan Insiden keselamtan Pasien

Demikian atas perhatiannya , kami ucapkan terimakasih

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wiradesa
Kabupaten Pekalongan

dr. F. Ferry Susanto

Penata Tingkat I
NIP. 19780214 200701 1006
 CONTOH FORMAT SURAT

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIRADESA
Jl. Jend. A. Yani No. 58 Wiradesa telp. 0285-4417121 Pekalongan 51152
email: puskemas.wiradesa@gmail.com

Wiradesa, 11 Januari 2019

Kepada Yth :
Nomor : 051 / Surat /001/ I / 2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampiran : 2 bandel Pekalongan

Perihal : Surat Pengantar Di

Pekalongan

Dengan Hormat,

Sesuai dengan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan Nomor 445 / 2060 /
XII / 2018 , berikut ini kami kirimkan :

1. Dokumen Laporan PKP Tahun 2018

2. Dokumen Laporan SPM Tahun 2018

Sebagaimana dokumen tersebut terlampir dalam surat ini. Semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wiradesa
Kabupaten Pekalongan

dr. F. Ferry Susanto

Penata Tingkat I
NIP. 19780214 200701 1006
 FORMAT CONTOH DAFTAR HADIR

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIRADESA
Alamat : JL A.Yani Wiradesa No. 58 – Pekalongan,Telp.( 0285 ) 4417121
e-mail : puskesmas.wiradesa@gmail.com

DAFTAR HADIR
Rapat :
Ruang :
Hari :
Tanggal :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Mengetahui,
Ketua Kepala UPTD Puskesmas Wiradesa
Penyelenggara Kabupaten Pekalongan

dr. F. Ferry Susanto

( .................................... ) NIP. 19780214 200701 1 006
 CONTOH FORMAT NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIRADESA
Alamat : JL A.Yani Wiradesa No. 58 – Pekalongan,Telp.( 0285 ) 4417121
e-mail : puskesmas.wiradesa@gmail.com

NOTULEN LOKAKARYA MINI BULANAN

Pertemuan / rapat : Lokmin Bulanan

Hari / Tanggal : Kamis / 10 Januari 2019
Waktu rapat : 11.30 – Selesai
Acara : 1. Pembukaan oleh Pembuka Acara
2. Sambutan Ka Puskesmas
3. Materi :
a. Persiapan Akreditasi
( Penjabaran Materi )
b. Evaluasi Program / Pencapaian SPM
( Penjabaran Materi )
c. Permasalahan dari kegiatan di Puskesmas
( Penjabaran Materi )
4. Diskusi :...........................................................................
5. RTL ..................................................................................
Notulis Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Wiradesa
Kabupaten Pekalongan

( ............................................... ) dr. F. Ferry Susanto

NIP. 19780214 200701 1006