PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 441/415 /PKM-SD

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : HALIMAH

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun Siliwangi, RT/RW 003/002 Desa Sungai Duri Kecamatan Sungai

Raya Kabupaten Bengkayang Kalimantan Barat

Yang namanya tersebut diatas dinyatakan telah meninggal dunia pada tanggal

13 Desember 2015 pukul 14:30 di ruang rawat inap Puskesmas Sungai Duri disaksikan keluarga

dan perawat. Penyebab meninggal karena oleh penyakit yang di derita.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Duri, 22 September 2016

Dokter Puskesmas Sungai Duri

dr. Albert Satria

NR. PTT. 52.1.007
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Perlu diberikan : Istirahat Karena Sakit, Selama ( ) hari.
Terhitung mulai : s/d
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Duri,
Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN SAKIT

441 / 345 / PKM - SD
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Sungai Duri, menerangkan :

Nama : SANI SAHURI

Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Sungai Duri, Kecamatan Sungai Raya,
Kabupaten Bengkayang.
Bahwa yang namanya tersebut diatas,dari hasil pemeriksaan kami dan hasil pemeriksaan
Penunjang ( laboratorium ) menderita sakit Diabetes Melitus dan hypercholesterolemia dan perlu
pengobatan Rutin.
Demikian lah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Duri, 31 Agustus 2016

Yang Memeriksa

dr. Albert Satria

PTT Daerah / 52.1.007
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN HAMIL

441 / / PKM - SD
Menyatakan bahwa :

Nama : RESTI SAPRIDAYANTI

Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Parit Lintang, Desa Sungai Pangkalan I, Kecamatan Sungai Raya,
Kabupaten Bengkayang.
Diagnosa : G :1, P:0, A:0
HPHT : 22 Desember 2015, TP : 29 September 2016
Telah melakukan pemeriksaan rutin Ante Natal Care (ANC) di Puskesmas Perawatan Sungai
Duri, dengan hasil pemeriksaan : Usia kehamilan 33 mgg, Tinggi Pundus Uteri 21 cm, Janin
Tunggal,hidup, intra uterin, presentasi kepala, punggung kanan, belum masuk panggul, DJJ
140 x/mnt.
Demikian lah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Duri, 30 Agustus 2016

Yang Memeriksa

Dahlia Batubara,A.Md.Keb
NIP. 19850412 201001 2 027
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN HAMIL

441 / 451 / PKM - SD
Menyatakan bahwa :

Nama : DEWI ARDIANTI

Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Desa Sungai Jaga.B, Kecamatan Sungai Raya,
Kabupaten Bengkayang.
Diagnosa : G :3, P:1, A:1
HPHT : 08 Januari 2016, TP : 17 Oktober 2016
Telah melakukan pemeriksaan rutin Ante Natal Care (ANC) di Puskesmas Perawatan Sungai
Duri, dengan hasil pemeriksaan : Usia kehamilan 39 mgg, Tinggi Pundus Uteri 27 cm, Janin
Tunggal,hidup, intra uterin, presentasi kepala, punggung Kiri, Sudah masuk panggul, DJJ 138
x/mnt.
Demikian lah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Duri, 08 Oktober 2016

Yang Memeriksa

Heniati,A.Md.Keb
NIP. 198901152011012004
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN HAMIL

441 / / PKM - SD
Menyatakan bahwa :

Nama : Maimunah
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sungai Duri, Kecamatan Sungai Raya,
Kabupaten Bengkayang.
Diagnosa : G :2, P:1, A:0
HPHT : 17 Februari 2016, TP : 24 November 2017
Telah melakukan pemeriksaan rutin Ante Natal Care (ANC) di Puskesmas Perawatan Sungai
Duri, dengan hasil pemeriksaan : Usia kehamilan 39 mgg, Tinggi Pundus Uteri 27 cm, Janin
Tunggal,hidup, intra uterin, presentasi kepala, punggung Kiri, Sudah masuk panggul, DJJ 138
x/mnt.
Demikian lah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Duri, 17 November 2016

Yang Memeriksa

Heniati,A.Md.Keb
NIP. 198901152011012004

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN HAMIL

441 / 473 / PKM - SD
Menyatakan bahwa :

Nama : PARMAWATI
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Sungai Duri, Kecamatan Sungai Raya,
Kabupaten Bengkayang.
Diagnosa : G : IV , P: III , A: O
HPHT : 17 Maret 2016, TP : 24 Desember 2016
Telah melakukan pemeriksaan rutin Ante Natal Care (ANC) di Puskesmas Perawatan Sungai
Duri, dengan hasil pemeriksaan : Usia kehamilan 31 mgg, Tinggi Pundus Uteri 25 cm, Janin
Tunggal,hidup, intra uterin, presentasi bokong, punggung Kiri, Belum masuk panggul, DJJ 138
x/mnt.
Demikian lah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Duri, 25 Oktober 2016

Yang Memeriksa

Heniati,A.Md.Keb
NIP. 198901152011012004
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 441/ 464 /PKM-SD

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : BONG MUI SUN

Umur : 13 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Dusun Sumbawa, RT/RW 001/ 007 Desa Sungai Duri Kecamatan

Sungai Raya Kabupaten Bengkayang

Yang namanya tersebut diatas dinyatakan telah meninggal dunia pada tanggal

01 Desember 2016 pukul 11:20 di ruang UGD Puskesmas Sungai Duri disaksikan keluarga dan

Perawat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Duri, 03 Desember 2016

Dokter Puskesmas Sungai Duri

dr. Albert Satria

NR. PTT. 52.1.007
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN DOKTER

441 / / PKM - SD
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Sungai Duri, menerangkan :

Nama : Toni
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Fajar, Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Bengkayang.
Bahwa yang namanya tersebut diatas dari hasil pemeriksaan menderita cacat fisik permanen
yang disebabkan penyakit polio.
Demikian lah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Duri, 20 Desember 2016

Yang Memeriksa

dr. Lusannita
PTT Daerah / 52.1.002