PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204 B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Perlu diberikan : Istirahat Karena Sakit, Selama ( ) Hari
Terhitung mulai : s/d
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk perlunya

Sungai Duri, .........................

Yang memeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204 B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Perlu diberikan : Istirahat Karena Sakit, Selama ( ) Hari
Terhitung mulai : s/d
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk perlunya

Sungai Duri, .........................

Yang memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN
BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204 B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT PERMINTAAN

NO NAMA BARANG JUMLAH

1. TB ANAK 5 BOK
2. TB 01 20 Lembar
3. TB 02 20 Lembar
4. SPUTUM POT 500 Buah
5. TB KATEGORI I 5 BOK
6. TB KATEGORI II 1 BOK

Sungai Duri, 01 Oktober 2016

Yang Meminta Petugas Lab

Nurhayati
NIP.197407141995032003