FORM 2

FORM INSPEKSI
KEPATUHAN TERHADAP PCRA/ICRA

Nama Pekerjaan : Konsultan Perencana :

Lokasi Pekerjaan : Kontraktor Pelaksana :
Kelas ICRA : Konsultan Pengawas/MK :
Jangka waktu pekerjaan : - YES NO
A. Kualitas Udara
- Ada komplain dari area pelayanan
- Area kerja pekerjaan tertutup

B. Pekerjaan konstruksi tersebut menimbulkan risiko bising dan getaran terhadap area sekitar?
a. Tingkat kebisingan : 65, 7 dB (NAB : 85 dB)
b. Ada upaya pengendalian kebisingan/getaran
c. Semua pekerja mengenakan APD
d. Ada safety sign di area pekerjaan

C. Kepatuhan penggunaan APD oleh pekerja?

a. Safety helmet
b. Safety shoes
c. Masker
d. APD bekerja di ketinggian
e. APD mekanik/elektrik
f. APD bahan kimia/confine space

D. B3 yang ada di lokasi pekerjaan?

Asbestos Cairan B3 : tiner, cat, solar
Gas B3 : Bahan Kimia Lainnya :
E. Layanan darurat :
Tim pemadam kebaran proyek Tim P3K
Tim darurat lainnya:

F. Fasilitas darurat :
APAR/Hidrant Kotak P3K
Lainnya:

Tanggal :

Diinspeksi oleh: Penanggungjawab Pekerjaan,

1. Pelaksana
……………………………….

2. Pengawas