PENGKAJIAN MENCERMINKAN

PENCEGAHAN PENGULANGAN
YANG TIDAK PERLU
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :

Halaman :

dr. Jeni Arni Harli. T

UPTD
NIP. 19780125 200803 2
Puskesmas Poasia
001

Pengertian Menghindari mengulangi tindakan yang sudah di laksanakan, semua jenis pelayanan
yang sudah dilakukan harus dimasukan dalam dokumen rekam medis supaya tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Tujuan Untuk memberikan asuhan pelayanan klinis yang efektif dan efisien
Kebijakan
Referensi
Langkah- 1. Perawat/bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari petugas pendaftaran
langkah 2. Perawat/bidan memanggil pasien dan mempersilahkan masuk
3. Perawat/bidan menganamnesis atau mengkaji keluhan pasien
4. Perawat/bidan mengukur tanda-tanda vital
5. Perawat/bidan menuliskan hasil anamnesis dan tanda-tanda vital pasien dalam
rekam medis pasien
6. Perawat/bidan menyerahkan rekam medis pasien kepada dokter
7. Perawat/bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja dokter
8. Dokter membaca hasil anamnesis dan tanda-tanda vital pasien yang sudah tertulis
di dalam rekam medis pasien
9. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
10. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
11. Dokter menentukan rencana tindakan dan terapi untuk pasien sesuai dengan
masalah yang di alami pasien
12. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang di
alami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi
13. Dokter/perawat/bidan melakukan pendidikan kesehatan jika di perlukan
14. Dokter meminta pasien menandatangani informen concent jika ada tindakan
invasif atau pembedahan
 15. Dokter melakukan terapi sesuai yang direncanakan
16. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan
17. Dokter membuat surat rujukan internal ke unit lain jika perlu
18. Dokter menuliskan resp dan meminta pasien untuk mengambil obat di apotek
19. Dokter/perawat/bidan mencatat semua hasil anamnesis dan tindakan pada rekam
medis pasien
20. Perawat/bidan menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas pendaftaran
Unit terkait  Loket
 Poli Umum
 Poli Gigi
 Poli KIA/KB
 Poli Anak
 UGD
 Ruang Bersalin
 Ruang Rawat Inap
 DAFTAR TILIK PENGKAJIAN
MENCERMINKAN PENCEGAHAN
DAN PENGULANGAN YANG TIDAK
PERLU
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK TanggalTerbit :

Halaman :

UPTD dr. Jeni Arni Harli. T

Puskesmas Poasia NIP. 19780125 200803 2 001

No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah perawat / bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari
petugas pendaftaran?
2. Apakah perawat / bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien
masuk?
3. Apakah perawat / bidan menganamnesa atau mengkaji keluhan pasien
?
4. Apakah perawat / bidan mengukur tanda-tanda vital?
5. Apakah perawat / bidan menuliskan hasil anamnesa dan tanda-tanda
vital pasien didalam RM pasien?
6. Apakah perawat / bidan menyerahkan RM kepada dokter?
7. Apakah perawat / bidan mempersilahkan pasien untuk duduk didepan
meja dokter?
8. Apakah dokter membaca hasil anamnesa dan tanda-tanda vital pasien
yang sudah tertulis didalam RM pasien?
9. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien?
10. Apakah dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien?
11. Apakah dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai
dengan masalah yang dialami pasien?
12. Apakah dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah
kesehatan yang sedang dialami?
jumlah