ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisisterhadap KTD:………………….

Tim RCA:
Ketua
Anggota

Diskripsisingkatkejadian:

Faktor yang menjadipencetus (trigger):

Kronologikejadian:

Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:

b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

Rencanasolusi:

ImplementasidanTindaklanjut:
Pelaporan:
 FMEA

Unit kerja: PUSKEMAS KEBASEN

Tim FMEA:

Peranmasing-masing ketuadananggota

Jadualkegiatantim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validasi
1 Salah Penulis Tertuk 3 3 5 45 Aptkr Etiket
identitas an ar obat mgknfir hrs
idenita masi sama
s tidak ulang dgn
jelas identitas resep
pasien
minml 3
pembed
a, nama,
tl lhr,
almt
2 Resep Ada salah 3 3 6 54 Aptkr
tertukar nama obat mgknfir
pasien masi
yang ulang
sama identitas
pasien
minml 3
pembed
a, nama,
tgl lhr,
almt
3 Resep Dokter Salah 2 3 1 6 Apteker
tidak kurang obat mnta ke
dapat jelas dkter
dibaca dalam utk
menuli menulis
s resep resep
lbh jls lg
4 Salah Apotek Salah 2 3 7 42 Aptkr
mengamb er obat mengece
il obat kurang k ulang
teliti obat dg
resep

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

42
Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan