FORMAT PELAPORAN PELAKSANAAN PMT-UNTUK BUMIL KEK DI WILAYAH KABUPATEN SINTANG

Poskesdes : NOBAL
Bulan/Tahun : /20

NO NAMA IBU TEMPAT TGL LAHIR UMUR ALAMAT BB LILA TANGGAL JUMLAH TRIMESTER TRIMESTER TRIMESTER KET
PEMBERIAN BISKUIT(BKS) I II III
I II III I II III BB LILA BB LILA BB LILA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMAT PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH/TTD PADA IBU HAMIL

Poskesdes : NOBAL
Bulan/Tahun : /20

NO NAMA UMUR LILA JUMLAH PEMBERIAN TABLET Tgl.

Trimester I Trimester II Trimester III pemberian
Fe ke Tablet Fe ke Tablet Fe ke Tablet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMAT PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH/TTD PADA REMAJA PUTRI

Poskesdes : NOBAL
Bulan/Tahun : /20

NO NAMA UMUR LILA HB TANGGAL

PEMBERIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMAT PEMBERIAN VITAMIN A

Poskesdes : NOBAL
Bulan/Tahun : /20

NO NAMA NAMA ORTU TEMPAT TANGGAL UMUR PEMBERIAN VITAMIN TANGGAL

LAHIR WARNA BIRU WARNA MERAH PEMBERIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 FORMAT PELAPORAN PELAKSANAAN PMT-ASI UNTUK BALITA DI WILAYAH KABUPATEN SINTANG

Poskesdes : NOBAL
Bulan/Tahun : /20

NO NAMA ANAK NAMA ORTU TEMPAT U ALAMAT BB TB STATUS TANGGAL JUMLAH MP ASI BULAN I BULAN II BULAN III KET
TANGGAL GIZI PEMBERIAN (BUNGKUS)
LAHIR I II III I II III BB STATUS BB STATUS BB STATUS
GIZI GIZI GIZI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMAT PEMBERIAN OBAT CACING

Poskesdes : NOBAL
Bulan/Tahun : /20

NO NAMA NAMA ORTU UMUR TTL TANGGAL

PEMBERIAN