FORMULIR SERAH TERIMA LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

INSTALASI FARMASI RS BHAKTI NUGRAHA

NO TANGGAL LAPORAN BULAN PARAF PELAPOR PARAF PENERIMA

 NAMA PASIEN :..................................... RS BHAKTI NUGRAHA
NO RM :.....................................
FORM REKONSILIASI OBAT
TGL LAHIR :.....................................

TANGGAL WAWANCARA : JAM WAWANCARA : DIKIRIM KE FARMASI TANGGAL : JAM :

*Pasien menggunakan obat sebelum admisi Ya, Menggunakan obat sebelum admisi Tidak
Alergi Obat : Manifestasi Alergi : Dampak :
1 Ringan
2 Sedang
3 Berat
Tidak tahu ada alergi
Tidak ada alergi
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI/PERPINDAHAN/PULANG
Daftar obat di bawah ini meliputi resep non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat masuk rumah sakit
Instruksi obat baru ditulis di rencana perawatan /daftar obat
Review kembali saat pasien pulang

DAFTAR OBAT PEMBERIAN TANGGAL & JAM PEMBERIAN OBAT DILANJUTKAN SAAT PERAWATAN
NO TERAKHIR
NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI CARA PEMBERIAN YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
Nama Petugas Farmasi : ....................... Tanda tangan :.................................... Tanggal :........................... Jam :......................................
* beri tanda X sesuai pilihan