KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jalan : Letjend Soeprapto No. 33 Telanaipura Jambi Kode Pos 36122
Telp/Fax: (0741) 60246 website: www.fk.unja.ac.id e-mail: fkiktelanai@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /UN21.8/KM.01.00/2019

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Jambi dengan ini memberikan rekomendasi kepada mahasiswa yang namanya
tersebut dibawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
IPK :
Alamat :

Sebagai salah satu calon penerima beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Universitas
Jambi Tahun Anggaran 2019, yang bersangkutan layak dan telah memenuhi persyaratan untuk
menerima beasiswa tersebut.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan

dan Alumni FKIK Unja,

dr. Elfiani,Sp.PD,FINASIM
NIP. 19690423 199903 2 001
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI
KETENTUAN/ PERATURAN DAN KEGIATAN UNIVERSITAS/ FAKULTAS

Saya yang bertanda tangan :

Nama :
NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti ketentuan/peraturan
dan kegiatan Universitas maupun Fakultas seperti : Mengikuti PKM, menjadi panitia kegiatan
Universitas / Fakultas, mengikuti seminar/workshop/pelatihan, mengikuti upacara-upacara
yang telah ditentukan, jika saya ditunjuk tidak melaksanakan kegiatan tersebut di atas, maka
beasiswa saya di hentikan tanpa pemberitahuan lagi dan diganti dengan mahasiswa lain.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan
beasiswa dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jambi,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
dan Alumni Yang membuat pernyataan,

dr. Elfiani,Sp.PD,FINASIM ( )
NIP. 19690423 199903 2 001 NIM.