LAPORAN PENDAHULUAN RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN

ULKUS KAKI DIABETIKUM

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Definisi
Ulkus Diabetikum merupakan salah satu bentuk dari komplikasi kronik
penyakit diabetes mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang
dapat disertai adanya kematian jaringan setempat. (Abidin, 2017).
Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada permukaan kulit akibat
adanya penyumbatan pada pembuluh darah di tungkai dan neoropati perifer
akibat kadar gula darah yang tinggi sehingga klien sering tidak merasakan
adanya luka, luka terbuka dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh
bakteri aerob maupun anaerob. Ulkus kaki pada klien diabetes mellitus yang
telah berlanjut menjadi pembusukan memiliki kemungkinan besar untuk
diamputasi
Ulkus kaki diabetik adalah luka yang dialami oleh penderita diabetes
pada area kaki dengan kondisi luka mulai dari luka superficial, nekrosis kulit,
sampai luka dengan ketebalan penuh (full thickness), yang dapat meluas
kejaringan lain seperti tendon, tulang dan persendian, jika ulkus dibiarkan
tanpa penatalaksanaan yang baik akan mengakibatkan infeksi atau gangrene.
Ulkus kaki diabetik disebabkan oleh berbagai faktor diantaranya kadar
glukosa darah yang tinggi dan tidak terkontrol, neuropati perifer atau penyakit
arteri perifer. Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi utama
yang paling merugikan dan paling serius dari diabetes melitus, 10% sampai
25% dari pasien diabetes berkembang menjadi ulkus kaki diabetik dalam
 hidup mereka (Fernando, et al., 2014; Frykberg, et al., 2006; Rowe, 2015;
Yotsu, et al., 2014 dalam Abidin, 2017).
2. Etiologi
Menurut Suriadi (2007) dalam Purbianto (2007), penyebab dari luka
diabetes antara lain :
a. Diabetic neuropati
Diabetic neuropati merupakan salah satu menifestasi dari diabetes
mellitus yang dapat menyebabkan terjadinya luka diabetes. Pada kondisi
ini sistem saraf yang terlibat adalah saraf sensori, motorik dan otonom.
Neuropati perifer pada penyakit diabetes mellitus dapat menimbulkan
kerusakan pada serabut motorik dapat menimbulkan kelemahan otot,
sensoris dan autonom. Kerusakan serabut dapat menimbulkan kelemahan
otot, atrofi otot, deformitas. (hammer toes, claw toes, kontraktur tendon
Achilles) dan bersama dengan adanya neuropati memudahkan
terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat
rusaknya serabut myelin mengakibatkan penurunan sensari nyeri sehingga
memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut autonom yang
terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis)
dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik,
sensoris dan autonom memudahkan terjadinya artropi charcot (abidin,
2017)
b. Pheripheral vascular diseases
Pada Pheripheral vascular diseases ini terjadi karena adanya
arteriosklerosis dan ateoklerosis. Pada arteriosklerosis terjadi penurunan
elastisitas dinding arteri sedangkan pada aterosklerosis terjadi
akumulasi,”plagus” pada dinding arteri berupa ; kolestrol, lemak, sel-sel
otot halus, monosit, pagosit, dan kalsium. Faktor yang mengkontribusi
antara lain perokok, diabetes, hyperlipidemia dan hipertensi.
c. Trauma
 Penurunan sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak
disadarinya trauma akibat pemakaian alas kaki. Trauma yang kecil atau
trauma yang berulang, seperti pemakaian sepatu yang sempit
menyebabkan tekanan yang berkepanjangan dapat menyebabkan ulserasi
pada kaki.
d. Infeksi
Infeksi adalah keluhan yang sering terjadi pada pasien diabetes
mellitus, infeksi biasanya terjadi dari polimikroba. Hiperglikemia merusak
respon immunologi, hal ini menyebabkan leukosit gagal melawan
pathogen yang masuk, selain itu iskemia menyebabkan penurunan suplai
darah yang menyebabkan antibiotic juga efektif sampai pada luka.
3. Klasifikasi
Luka diabetes biasa disebut ulkus diabetikum atau luka neuropati. Luka
diabetes adalah infeksi, ulkus atau kerusakan jaringan yang lebih dalam yang
terkait dengan gangguan neurologis dan vascular pada tungkai (WHO, 2001).
Kondisi ini merupakan komplikasi umum yang terjadi pada klien yang
menderita diabetes mellitus. Dua hal yang dapat menyebabkan luka diabetes
yaitu adanya neuropati dan penyakit vascular (Robert, 2000 dalam Abidin
2017)
4. Patofisiologi
Ulkus kaki diabetik terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, seperti
kadar glukosa darah yang tinggi dan tidak terkontrol, perubahan mekanis
dalam kelainan formasi tulang kaki, tekanan pada area kaki, neuropati perifer,
dan penyakit arteri perifer aterosklerotik, yang semuanya terjadi dengan
frekuensi dan intensitas yang tinggi pada penderita diabetes. Gangguan
neuropati dan vaskular merupakan faktor utama yang berkonstribusi terhadap
kejadian luka, luka yang terjadi pada pasien diabetes berkaitan dengan adanya
pengaruh saraf yang terdapat pada kaki yang dikenal dengan nuropati perifer,
selain itu pada pasien diabetes juga mengalami gangguan sirkulasi, gangguan
 sirkulasi ini berhubungan dengan peripheral vascular diseases. Efek dari
sirkulasi inilah yang mengakibatkan kerusakan pada saraf-saraf kaki.
Diabetik neuropati berdampak pada sistem saraf autonomi yang
mengontrol otot-otot halus, kelenjar dan organ viseral. Dengan adanya
gangguan pada saraf autonomi berpengaruh pada perubahan tonus otot yang
menyebabkan gangguan sirkulasi darah sehingga kebutuhan nutrisi dan
metabolisme di area tersebut tidak tercukupi dan tidak dapat mencapai daerah
tepi atau perifer. Efek ini mengakibatkan gangguan pada kulit yang menjadi
kering dan mudah rusak sehingga mudah untuk terjadi luka dan infeksi.
Dampak lain dari neuropati perifer adalah hilangnya sensasi terhadap nyeri,
tekanan dan perubahan temperatur (Chuan, et al., 2015; Frykberg, et al.,
2006; Rowe, 2015; Syabariyah, 2015).
5. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu :
a. Sering kesemutan.
b. Nyeri kaki saat istirahat.
c. Sensasi rasa berkurang.
d. Kerusakan Jaringan (nekrosis).
e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea.
f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.
g. Kulit kering.

Ulkus kaki diabetik dapat bervariasi dari semacam kawah merah

dangkal yang hanya melibatkan permukaan kulit sampai sangat dalam dan
luas sehingga melibatkan tendon, tulang dan struktur-struktur dalam lainnya.
Pada tahap lanjut, ulkus dapat berkembang menjadi abses (kantong nanah),
menyebarkan infeksi pada kulit dan lemak yang mendasari (selulitis), infeksi
tulang (osteomielitis) atau gangren. Gangren adalah jaringan tubuh gelap dan
mati yang disebabkan oleh aliran darah yang buruk.
 Secara umum, ulkus kaki diabetik dapat dibagi menjadi tahapan-tahapan
berikut:
a. Tahap 0: Tidak ada luka, namun ada deformitas kaki atau pembentukan
kalus
b. Tahap 1: Ulkus kecil yang dangkal
c. Tahap 2: Ulkus yang meluas ke tulang atau kapsul sendi
d. Tahap 3: Ulkus dengan infeksi, abses atau osteomielitis
e. Tahap 4: Jaringan di telapak kaki bagian depan atau tumit mati (gangren)
f. Tahap 5: Jaringan di daerah seluruh kaki mati
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah
1. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun,
sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki / jari (-), kalus, claw toe
Ulkus tergantung saat ditemukan ( 0 – 5 )
b. Palpasi
1) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
2) Klusi arteri dingin,pulsasi ( – )
3) Ulkus : kalus tebal dan keras
2. Pemeriksaan vaskuler
Tes vaskuler noninvasive : pengukuran oksigen transkutaneus,
ankle brachial index (ABI), absolute toe systolic pressure. ABI : tekanan
sistolik betis dengan tekanan sistolik lengan.
3. Pemeriksaan Radiologis : gas subkutan, benda asing, osteomielitis
4. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa
>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
 b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),
dan merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman
7. Komplikasi
a. Osteomyelitis
Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki Diabetik memberikan
komplikasi osteomielitis. Osteomielitis yang tidak terdeteksi akan mempersulit
penyembuhan ulkus. Oleh sebab itu setiap terjadi ulkus perlu dipikirkan
kemungkinan adanya osteomielitis.
b. Prognosis
8. Penatalaksanaan Medis dan Prinsip Keperawatan

a. Obat hiperglikemik oral (OHO)

Berdasar cara kerjanya, OHO dibagi menjadi empat golongan, yaitu

sebagai berikut :

1) Pemicu sekresi insulin.

2) Penambah sensitivitas terhada insulin.

3) Penghambat glukogenesis.

4) Penghambat gukosidase alfa

b. Insulin
Insulin pada DM tipe 2 diperlukan pada keadaan :
1) Penurunan berat badan yang cepat.
 2) Hiperglikemia berat yang disertai ketosis.
3) Ketoasidosis diaetik (KAD) atau hiperglikemia hiperosmolar non
ketotik (HONK).
4) Hiperglikemia dengan asidosis laktat.
5) Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal.
6) Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke).
7) Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak
terkendali dengan perencanaan makanan.
8) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
9) Kontraindikasi dan/atau alergi terhadap OHO
c. Penanganan Iskemia
Iskemia atau penyumbatan akibat dari perfusi arteri harus dinilai
lebih awal pada penderita diabetes melitus dengan ulkus diabetik. Ulkus
atau gangren kaki tidak akan sembuh bahkan dapat menyerang bagian
tubuh lain apabila penyempitan pembuluh darah belum teratasi.
d. Debridemen
Debridemen merupakan upaya untuk membersihkan semua
jaringan nekrotik, karena luka tidak akan sembuh bila masih terdapat
jaringan nonviable, debris, dan fissura. Debridemen dilakukan terhadap
semua jaringan lunak dan tulang yang nonviable. Tujuan debridemen yaitu
untuk mengevakuasi jaringan yang terkontaminasi bakteri, menghilangkan
jaringan kalus, mengurangi risiko infeksi lokal, dan mengangkat jaringan
nekrotik sehingga mempercepat proses penyembuhan luka.
e. Perawatan luka
Prinsip perawatan luka yaitu menciptakan lingkungan moist
wound healing atau menjaga agar luka senantiasa dalam keadaan lembab.
Bila ulkus memroduksi sekret banyak, maka untuk pembalut (dressing)
digunakan yang bersifat absorben. Sebaliknya bila ulkus kering, maka
digunakan pembalut yang mampu melembabkan ulkus. Bila ulkus cukup
 lembab, maka dipilih pembalut ulkus yang dapat mempertahankan
kelembaban.
Pembalut yang dapat digunakan untuk membalut ulkus yaitu
pembalut konvensional yang berupa kasa steril yang dilembabkan dengan
NaCl 0,9%. Atau dapat digunakan pembalut modern yang tersedia saat ini
dalam perawatan luka seperti hydrocol-loid, hydrogel, calcium alginate,
foam.
f. Off-loading
Tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan pada telapak
kaki. Mengurangi tekanan pada ulkus neuropati dapat mengurangi trauma
dan mempercepat proses penyembuhan luka. Kaki yang mengalami ulkus
harus sedapat mungkin dibebaskan dari penekanan.
Metode yang dipilih untuk off-loading tergantung dari
karakteristik fisik pasien, lokasi luka, derajat keparahan dan ketaatan
pasien. Beberapa metode off loading antara lain yaitu total non-weight
bearing, total contact cast, foot cast dan boots, sepatu yang dimodifikasi
(half shoe, wedge shoe), serta alat penyanggah tubuh seperti cruthes dan
walker.
g. Penanganan bedah
Jenis tindakan bedah tergantung dari berat ringannya ulkus.
Tindakan bedah profilaktif diindikasikan untuk mencegah terjadinya ulkus
atau ulkus berulang pada pasien yang mengalami neuropati. Bedah kuratif
diindikasikan bila ulkus tidak sembuh dengan perawatan konservatif,
misalnya angioplasti atau bedah vaskular. Bedah emergensi adalah
tindakan yang paling sering dilakukan, dan diindikasikan untuk
menghambat atau menghentikan proses infeksi, misalnya ulkus dengan
daerah infeksi yang luas atau adanya gangren gas. Tindakan bedah
emergensi dapat berupa amputasi atau debridemen jaringan nekrotik.
Selain itu, berdasarkan berat ringannya penyakit, menurut Wagner
 ada tindakan pengobatan atau pembedahan yang dapat ditentukan yaitu :
1) Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
2) Derajat 1-4 : pengelolaan medik dan bedah minor.
h. Mencegah kambuhnya ulkus
Pasien diajarkan untuk memperhatikan kebersihan kaki,
memeriksa kaki setiap hari, menggunakan alas kaki yang tepat, meng-
obati segera jika terdapat luka, pemeriksaan rutin ke podiatri, termasuk
debridemen pada kapalan dan kuku kaki yang tumbuh ke dalam.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Menurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien
dengan Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya
ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang
perlu dikaji meliputi :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot
Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki
Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung
c. Integritas Ego
Gejala : Stress, ansietas
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen
Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites
e. Makanan / cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus
Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen
 f. Neurosensori
Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi
h. Pernafasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum
Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasan
g. Keamanan
Tanda : Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
h. Seksualitas
Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
i. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan integritas kulit/ jaringan b.d perubahan sirkulasi d.d kerusakan
jaringan dan / atau lapisan kulit
b. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan aliran arteri atau vena d.d turgor
kulit menurun
c. Gangguan mobilitas fisik b,d nyeri d.d rentang gerak ROM menurun
d. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (mis, abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan
fisikberlebihan )
e. Resiko infeksi d.d penyakit kronis (mis, diabetes mellitus )
3. Intervensi Keperawatan
a. Gangguan integritas kulit/ jaringan b.d perubahan sirkulasi d.d kerusakan
jaringan dan / atau lapisan kulit
NOC :
- Integritas jaringan : kulit
KH:
- Nekrosis dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan pada skala 3
Intervensi
1) Monitor karakteristik luka (mis: drainase, warna, ukuran bau)
2) Monitor tanda-tanda infeksi
3) Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4) Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksik sesuai
kebutuhan
5) Bersihkan jaringan nekrotik
6) Berikan salep yang sesuai ke kulit / lesi, jika perlu
7) Pasang balutan sesuai jenis luka
8) Pertahankan tehnik steril saat melakukan perawatan luka
9) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
10) Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
b. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan aliran arteri atau vena d.d turgor
kulit menurun
NOC :
- Perfusi jaringan : perifer
KH :
- Tekanan darah sistolik dipertahankan pada skala 4 ditingkatkan pada
skala 5
Intervensi
1) Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis, diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi, dan kadar kolestrol tinggi
 2) Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstremitas
3) Lakukan pencegahan infeksi
4) Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulen,
dan penurunan kolestrol, jika perlu
5) Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis, melembabkan
kulit kering pada kaki)
c. Gangguan mobilitas fisik b,d nyeri d.d rentang gerak ROM menurun
NOC
- Pergerakan
KH :
- Berjalan dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan pada skala 4
Intervensi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2) Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
4) Anjurkan melakukan ambulasi dini
5) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
d. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (mis, abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan
fisikberlebihan )
NOC :
- Control nyeri
KH :
- Menggunakan tindakan pengurungan nyeri tanpa analgesic
dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan pada skala 4
Intervensi
1) Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, frekuensi, kualitas
 2) Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan
3) Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
4) Bantu kelurga dalam mencari dan menyediakan dukungan
5) Dorong pasien untuk menggunakan obat-obatan penurunan nyeri yang
adekuat
e. Resiko infeksi d.d penyakit kronis (mis, diabetes mellitus )
NOC
- Control risiko : proses infeksi
KH :
- Mengidentifikasi dipertahankan pada skala 2 ditingkatkan pada skala 3
- Mengidentifikasi risiko infeksi dalam aktifitas sehari-hari
dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan pada skala 4
Intervensi
1) Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
3) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
5) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
6) Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi