PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

Jl. Raya Lintas Sumatera Negeri Baru Kec.Blambangan umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
Email: rsudwaykanan@gmail

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

NOMOR 800/ /V.06-WK/2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM SURVEILANS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM
KABUPATEN WAY KANAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAY KANAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya melaksanakan tugas Penanggulangan

Kejadian Luar Biasa (KLB)/wabah agar berjalan efektif
perlu melibatkan berbagai program terkait secara
terkoordinasi;

b. bahwa untuk melaksanakan Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 1501 Tahun 2010 tentang Jenis Penyakit Menular
Tertentu yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf a dan huruf

b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit
umum daerah Zainal Abidin Pagaralam tentang
Pembentukan Tim Surveilans Rumah Sakit Tahun 2019;

d. DLL.....

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1479/MENKES/SK/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Penyakit
Menular dan Penyakit Tidak Menular Tertentu

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

949/MENKES/SK/VIII/2004 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini Kejadian Luar
Biasa (KLB)
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit
Menular tertentu yang dapat Menimbulkan Wabah dan
Upaya Penanggulangan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45

Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans
Kesehatan

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82

tahun 2014 tentang Penanggulangan Penyakit Menular

9. DLL,,,,,,,,,,,

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM, TENTANG PEMBENTUKAN TIM
SURVEILANS RUMAH SAKIT TAHUN 2019.

KEDUA : Pembentukan Tim Surveilans Rumah Sakit umum daerah

Zainal Abidin Pagaralam Tahun 2019 terdiri dari kegiatan :
a. melaksanakan dan menjabarkan kebijakan standar dan
arahan serta;
b. melaksanakan kegiatan Surveilans baik aktif maupun pasif
di Rumah Sakit umum daerah Zainal Abidin Pagaralam,
penanganan kasus Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah yang
dirawat di RSUD Zainal Abidin Pagaralam serta sistem
pelaporannya.

KETIGA : Susunan Tim Surveilans Rumah Sakit umum daerah Zainal

Abidin Pagaralam sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.

KEEMPAT : Tugas dan fungsi Tim Surveilans RS sebagaimana disebut

dalam diktum kedua adalah :
a. melaksanakan surveilans aktif dan pasif dalam rangka
deteksi dini kasus PD3I, Penyakit Potensial Wabah/KLB
lainnya, Infeksi Nosokomial dan keracunan.
b. Melaporkan secara berjenjang sesuai prosedur pelaporan
c. Melaksanakan respon sesuai protap (tatalaksana kasus,
pengambilan spesimen, dll)
d. Menyusun laporan, rencana tindak lanjut dan rekomendasi
e. Tugas terinci sebagaimana diuraikan dalam lampiran
keputusan ini

KELIMA : Koordinator teknis pelaksanaan tugas Tim Surveilans RS

adalah ............................... dengan melibatkan semua unit
baik poli maupun bangsal, yang dalam pelaksanaan tugasnya
merujuk pada tupoksi dan pedoman yang ada.

KEENAM : Apabila terdapat pasien dari kasus Kejadian Luar Biasa

(KLB)/Wabah, maka penanggulangan meliputi :
a. penatalaksanaan penderita yang mencangkup kegiatan
pemeriksaan, pengobatan, perawatan dan isolasi
penderita;
b. pemusnahan penyebab penyakit yang ada di rumah sakit;
 c. penanganan jenazah akibat KLB/wabah;
d. penyuluhan kepada pasien dan keluarga;
e. upaya penanggulangan lainya.
f. pelaporan secara berjenjang sesuai prosedur

KETUJUH : Tim Surveilans (atas nama Direktur RS) melaporkan adanya

kasus penyakit potensial KLB/wabah maupun kasus PD3I
yang dirawat kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Puskesmas
selambat-lambatnya 24 jam sejak penegakan diagnosis pasien
sebagai tersangka/suspek maupun kasus konfirmasi.

KEDELAPAN : Biaya Pembentukan dan pelaksanaan kegiatan Tim Surveilans

Rumah Sakit umum daerah Zainal Abidin Pagaralam Tahun
2019 yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan surveilans
Rumah Sakit ini dibebankan pada anggaran RSUD Zainal
Abidin Pagaralam

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

diperbaharui setiap ......................................

DITETAPKAN DI : BLAMBANGAN UMPU

PADA TANGGAL:

DIREKTUR,
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

dr. Burhanuddin,Sp.B
NIP. 19710326 200112 1 003

Tembusan :

1. .............................................
2. .............................................
Lampiran 1 : Keputusan Direktur Rumah Sakit umum daerah Zainal Abidin Pagaralam
Nomor : 38 TAHUN 2016
Tanggal : 5 Januari

SUSUNAN TIM SURVEILANS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN TAHUN 2019

Penasihat : ...............................
Penanggung Jawab : ...............................

Pelaksana
Ketua : ...............................
Wakil Ketua : ...............................
Sekretaris : ...............................
Bendahara : ...............................
Koordinator Data dan Pelaporan : .................... (Rekam Medik)

Anggota (Kontak Person) :

1. Poli Anak : ...............................
2. Bangsal Anak : ...............................
3. Poli Syaraf : ...............................
4. Bangsal Syaraf : ...............................
5. Poli ................. : ...............................
6. Bangsal .......... : ...............................
7. Poli ................. : ...............................
8. Bangsal .......... : ...............................
9. IGD : ...............................
10. ICU/PICU/NICU : ...............................
11. Rehab Medik : ...............................
12. Laboratorium : ...............................
13. DLL,,,,,
14. DLL,,,,
15. DLL,,,,

DIREKTUR,
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

dr. Burhanuddin,Sp.B
NIP. 19710326 200112 1 003
Lampiran 2
Tugas dan fungsi

Tugas ketua :
Tugas wakil ketua :
Tugas sekretaris :
Tugas bendahara :

Tugas Tim Surveilans RS yang dilakukan adalah :

a. Membuat perencanaan kegiatan dan penganggaran.
b. Melakukan pertemuan rutin/berkala sebagai upaya koordinasi tim.
bila memerlukan materi program surveilans, dapat menghubungi Dinas Kesehatan
Kab/Kota dan Dinas Kesehatan DIY untuk pembicara/narasumber.
c. Kontak Person di setiap unit melakukan surveilans aktif di unit masing-masing dalam rangka
deteksi dini penemuan kasus PD3I dan Penyakit Potensial KLB/Wabah lainnya
Surveilans Aktif :
 Observasi pasien setiap hari di lingkungan kerjanya untuk mencari kasus penyakit potensi
KLB, PD3I atau infeksi nosokomial lainnya.
 Melakukan cek register unit setiap minggu sebagai upaya antisipasi kemungkinan adanya
kasus yang belum sempat terlaporkan.
 Membuat laporan :
- SEGERA (<24 jam) ketika menemukan kasus Suspek/Tersangka maupun Kasus
Konfirmasi Penyakit Potensial KLB dan PD3I. Laporan disampaikan ke Rekam Medik,
Dinkes Kab/Kota melalui DSO, Dinkes DIY melalui SO (atau melalui grup Whatsapp).
- Mingguan : rekap kasus (bila ada kasus), laporan NIHIL (bila tidak ada kasus). Laporan
dikirimkan ke Rekam Medik untuk dilakukan kompilasi lebih lanjut.
 Dll,,, dapat ditambah kegiatan lainnya

d. Petugas Rekam Medik melaksanakan surveilans pasif dan aktif ke unit-unit setiap minggu
Surveilans Pasif :
 Menerima laporan dari setiap unit, baik laporan kasus maupun laporan nihil mingguan
 Dll,,, dapat ditambah kegiatan lainnya
Surveilans Aktif :
 Setiap minggu melakukan observasi dan cek register (hospital record review) di setiap unit
sebagai upaya pencarian kasus yang mungkin belum ditemukan dan dilaporkan.
 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan Surveilans RS sesuai pedoman (C1-
Campak/CBMS, STP-RS, W2-RS, Laporan PD3I, Laporan Infeksi Nosokomial, dll)
mingguan dan bulanan.
 Menyiapkan laporan penemuan kasus PD3I setiap minggu dan merekap dalam laporan
bulanan surveilans PD3I ke dinas kesehatan Kab/Kota sesuai dengan format.
 Membuat laporan KDRS (Kewaspadaan Dini Rumah Sakit) dan mengirimkan dalam waktu
<24 jam ke Dinas Kesehatan setempat bila terdapat Suspek/Tersangka maupun Kasus
Konfirmasi Penyakit Potensial KLB dan PD3I.
 Dll,,, dapat ditambah kegiatan lainnya

e. JIKA ADA KASUS AFP (Acute Flaccid Paralysis/Lumpuh Layuh Mendadak) :

 Kasus AFP adalah : kasus Lumpuh Layuh Akut/mendadak yang terjadi pada anak usia <15
tahun dan bukan karena ruda paksa/trauma. Apapun diagnosisnya, bila secara klinis
terdapat gejala lumpuh layuh akut segera laporkan. Sifat kelumpuhan dapat berupa
kelemasan anggota gerak ataupun penurunan tonus/kekuatan otot.
 Catat data :
- Identitas pasien (nama, jenis kelamin, umur, tanggal lahir)
- Alamat lengkap
- Nama orang tua
- Tanggal masuk RS
- Tanggal mulai sakit
- Tanggal mulai lumpuh
- Jumlah dosis imunisasi Polio yang didapat.
 Isi Form FP-1
 Tanyakan dan catat riwayat bepergian atau kemungkinan kontak dengan penderita yang
bergejala sama paling tidak sebulan sebelum sakit
 Laporkan ke Rekam Medik, Dinkes Kab/Kota (DSO) dan Dinkes DIY (SO)
 Ambil spesimen tinja :
- Diambil 2 (dua) kali dengan interval minimal 24 jam.
- Ukuran + 8 gram
- Masukkan dalam pot spesimen, beri label identitas pasien dan tanggal pengambilan
spesimen.
- Amankan spesimen dalam suhu 2-80C
 Kirim spesimen ke Dinas Kesehatan Kab/Kota atau informasikan ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota bila spesimen sudah siap supaya segera diambil ke RS.
 Catat dalam laporan surveilans.

f. JIKA ADA KASUS PD3I (Campak, Difteri, Pertusis, Tetanus Neonatorum, dll) :
1. Kasus Campak, Difteri dan Pertusis untuk SEMUA GOLONGAN UMUR.
2. Mencatat Nama, Umur, Status Imunisasi, Alamat Lengkap dan nomor telepon
penderita/orang tua dengan jelas.
3. Catat tanggal mulai sakit, gejala yang muncul.
4. Tanyakan dan catat riwayat bepergian atau kemungkinan kontak dengan penderita yang
bergejala sama paling tidak sebulan sebelum sakit.
5. Melaporkan SEGERA ke Rekam Medik, Dinkes Kab/Kota (DSO) dan Dinkes DIY (SO).
6. Melakukan pengambilan spesimen sesuai jenis kasus : SEGERA
- Campak : Darah/serum (minimal 3 cc darah untuk mendapatkan minimal 1 cc serum),
urine (hanya diambil dalam waktu maksimal 5 hari setelah rash, sebanyak + 15 cc).
- Difteri : swab/usap nasofaring/hidung dan tenggorok.
- Pertusis : swab nasofaring
7. Memfasilitasi Petugas Surveilans Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam
pengambilan specimen untuk meningkatkan kualitas tatalaksana kasus dan tatalaksana
specimen
8. Berkoordinasi dengan Petugas Surveilans Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kab/Kota yang
melakukan penyelidikan epidemiologi di sekitar tempat tinggal penderita
9. Membantu melengkapi data yang dibutuhkan dalam peningkatan kualitas pengisian
Formulir Pelacakan Kasus PD3I.

g. Melakukan analisis data surveilans RS : tren kasus, dll

h. Melakukan analisis kinerja surveilans RS : kelengkapan dan ketepatan waktu laporan, dll
i. Membuat buletin surveilans RS
j. Membangun jejaring kerja : antar unit dalam RS, antar RS dengan Dinas Kesehatan dan
Puskesmas setempat.

DIREKTUR,
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

dr. Burhanuddin,Sp.B
NIP. 19710326 200112 1 003