Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

Puskesmas Asam-Asam Kecamatan Jorong Puskesmas Asam-Asam Kecamatan Jorong

No. RM : ………………….. Tanggal : ……………… No. RM : ………………….. Tanggal : ………………
Nama : ………………….......................................… Nama : ………………….......................................…
Umur : ……….........................................Tahun L/P. Umur : ……….........................................Tahun L/P.
Jenis Pasien : Umum/BPJS/KTP/KK* Jenis Pasien : Umum/BPJS/KTP/KK*
Alamat : ……………………………………………… Alamat : ………………………………………………
Dokter : ……………………………………………… Dokter : ………………………………………………
Nama Poli : ……………………………………………… Nama Poli : ………………………………………………

HEMATOLOGI URINE KIMIA DARAH HEMATOLOGI URINE KIMIA DARAH

□ Hemoglobin □ Makroskopis □ Glukosa Puasa □ Hemoglobin □ Makroskopis □ Glukosa Puasa
□ Trombosit □ Protein □ Glukosa 2 j PP □ Trombosit □ Protein □ Glukosa 2 j PP
□ Gol Darah, Rhesus □ Glukosa □ Glukosa Sewaktu □ Gol Darah, Rhesus □ Glukosa □ Glukosa Sewaktu
□ Tes Kehamilan □ Asam Urat □ Tes Kehamilan □ Asam Urat
MICROBIOLOGI □ Cholesterol MICROBIOLOGI □ Cholesterol
□ Preparat BTA □ Preparat BTA SEROLOGI
SEROLOGI FAECES □ Widal Test FAECES
□ Widal Test □ Faeces □ HIV □ Faeces
□ HIV □ HbsAg
□ HbsAg PARASITOLOGI □ Sifilis PARASITOLOGI
□ Sifilis □ Mikroskopik Malaria □ Mikroskopik Malaria
□ RDT Malaria □ RDT Malaria

Setuju/ tidak setuju

Setuju/ tidak setuju dilakukan pemeriksaan
dilakukan pemeriksaan
TTD :
Pasien TTD : Pasien
Dokter Dokter

( ……………….........… ) ( ……………….......… ) ( ……………….........… ) ( ………………… )