Anda di halaman 1dari 1

PENELITIAN

PENGARUH PENINGKATAN PENGETAHUAN IBU MENGENAI STATUS GIZI


BALITA DAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN TERHADAP KENAIKAN
BERAT BADAN BALITA DI POSYANDU DAHLIA I DESA KAMURANG,
KECAMATAN CIKALONGKULON

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SAMPEL/RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ibu Balita :..............................................................................................

Umur :..............................................................................................

Pendidikan :..............................................................................................
Pekerjaan :..............................................................................................

Alamat :..............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi sampel/responden pada penelitian
tersebut di atas.

Cianjur, .......................2019

Yang membuat pernyatan

(.........................................................)

Anda mungkin juga menyukai