FORMAT PE KLB RABIES

PROVINSI : KAB/KOTA :
KECAMATAN : PUSKESMAS :
DESA : DUSUN/ RT :

I. IDENTITAS
Nama : Umur / sex :
Alamat : Pekerjaaan :

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

GEJALA YANG TIMBUL
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebihan d. Takut pada air
g. Air mata berlebihan f. Takut pada air g. Nyeri Tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan ? : Ya/ Tidak, Kapan :

2. Hewan apa yang menggigit : Anjing / Kucing / Kera /
kan Lokasi gigitan di : Muka / Telinga / Leher / tangan - Kaki / Perut/ pantat/
4. Bagaiman tipe luka gigitan : Sayatan / Cakar / Parut / Tembus
5. Riwayat gigitan : tiba-tiba / memegang / mengganggu / Galak
6. Setelah menggigit apakah hewan tersebut dibunuh : Ya / Tidak, Kalau tidak di apakan ?

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : dicuci dg air/ air & sabun / Yodium tintur / antiseptik lain
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :
3. Obat yang sudah diberikan :
4. Apakah penderita diberikan VAR ? Ya / Tidak, berapa kali diberikan suntikan VAR :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah mendapatkan suntikan VAR : Sembuh / mati / Tidak tahu

IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama ? Ya / Tidak
Kapan ?
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang dilokasi kejadian ? Ya / Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : Otak hewan tersangka
2. Hasil Lab :

Tanggal PE :

KEPALA PUSKESMAS MULIA BARU PETUGAS SURVELANS

ISMAIL, SKM, M.Kes NIA PRIHANTINI,S.Kep.Ners

u tidak di apakan ?

Sembuh / mati / Tidak tahu