Asuransi Kesehatan

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Sistem Pembiayaan Sarana Pelayanan
Kesehatan.
Dosen Pengampu : Gugun, SKM, MKM

Disusun oleh :

1. Rida Nur Rafidah (P2.06.37.1.17.031)

2. Syifa Salsabila (P2.06.37.1.17.035)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN

POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN TASIKMALAYA (KAMPUS

CIREBON)

Jl. Pemuda No. 38 Telp.(0231) 203556, 200277, Fax. 2000277 Kota Cirebon 45132
A. Pengertian
1. Asuransi
a. Breider dan Breadles, 1972
Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap
kemungkinan - kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi.
b. Kitab Undang – Undang Hukum Dagang, 1987
Asuransi adalah suatu perjanjian dimana sipenanggung dengan menerima suatu
premi mengikatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada tertanggung yang
mungkin diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung
ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau
kehilangan suatu keuntungan.
2. Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko (sakit) dari risiko
perorangan menjadi risiko kelompok. Dengan cara mengalihkan risiko individu
menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipukul oleh masing –
masing peserta asuransi akan lebih ringin tetapi mengandung kepastian karena
memperoleh jaminan.

B. Dasar Hukum Asuransi Di Indonesia

1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992
2. KUHP (Kitab Undang-Undang Hukum Pidana) Pasal 1320 dan Pasal 1774
3. KUHD (Kitab Undang-Undang Hukum Dagang) Bab 9
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992
5. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999

C. Unsur – Unsur Asuransi Kesehatan

1. Ada perjanjian
2. Ada pembelian perlindungan
3. Ada pembayaran premi oleh masyarakat

D. Jenis – Jenis Asuransi Kesehatan

1. Secara umum ada beberapa jenis asuransi kesehatan di Indonesia yaitu :
a. Asuransi Kesehatan Sosial
 kesehatan adalah sebuah pelayanan sosial, pelayanan kesehatan yang tidak
boleh semata – mata diberikan berdasarkan status sosial masyarakat
sehingga semua lapisan berhak untuk memperoleh jaminan pelayanan
kesehatan.
Prinsip asuransi kesehatan sosial :
 Keikursertaannya bersifat wajib
 Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya
 Iuran/premi berdasarkan persentasi gaji.
 Jamsostek 6-8% (sudah keluarga) dan 3% (single)
 Askes PNS 2%
 Premi untuk tenaga kerja ditanggung bersama (50%) oleh pemberi
kerja dan tenaga kerja
 Premi tidak ditentukan oleh risiko perorangan tetapi didasarkan pada
risiko kelompok
 Tidak diperlukan pemeriksaan kesehatan awal
 Jaminan pemeliharaan kesehatan yang diperoleh bersifat menyeluruh
 Peran pemerintah sangat besar untuk mendorong berkembangnya
asuransi kesehatan sosial di Indonesia.

Seperti Askes, Jamsostek, Jasa Raharja

b. Asuransi Kesehatan Komersial Perorangan

Prinsipnya :
 Kepersertaannya bersifat perorangan dan sukarela
 Iuran/premi berdasarkan angka yang ditetapkan menurut jenis
tanggungan yang dipilih
 Premi didasarkan atas risiko perorangan dan ditentukan oleh faktor usia,
jenis kelamin dan jenis pekerjaan
 Dilakukan pemeriksaan kesehatan awal
 Santunan diberikan sesuai dengan kontrak
 Peranan pemerintah relatif kecil

Seperti Prudential, Lipo life, Bumi putra, BNI life, axa life

c. Asuransi Kesehatan Komersial Kelompok

Prinsipnya :
  Keikutsertaannya bersifat sukarela tetapi berkelompok
 Iuran/premi dibayar berdasarkan jenis tanggungan
 Santunan diberikan sesuai dengan kontrak
 Tidak diperlukan pemeriksaan awal
 Peran pemerintah dengan membuat peraturan undang-undang

Seperti Inhealth (Askes Sukarela)

2. Asuransi kesehatan dapat dibedakan tergantung dari ciri – ciri khususnya

a. Ditinjau dari pengelola dana
1) Asuransi kesehatan pemerintah
2) Asuransi kesehatan swasta
b. Ditinjau dari keikutsertaan anggota
1) Asuransi kesehatan wajib
2) Asuransi kesehatan sukarela
c. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung
1) Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan
2) Menangung sebagian pelayanan kesehatan saja
d. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung
1) Menangung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan
2) Hanya menanggung pelayanan kesehatan dengan biaya yang tinggi saja
e. Ditinjau dari jumlah peserta yang ditanggung
1) Perseorangan
2) Satu keluarga
3) Satu kelompok
f. Ditinjau dari peranan badan asuransi
1) Hanya bertindak sebagai pengelola dana
2) Juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan
g. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
1) Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta
2) Pembayaran dilakukan dimuka

E. Manfaat Asuransi Kesehatan

 1. Membebaskan dari kesulitan peserta menyediakan dana tunai
2. Biaya kesehatan dapat diawasi
3. Mutu pelayanan dapat diatasi
4. Tersedianya data kesehatan

F. Masalah dan Pendekatan Sistem Asuransi Kesehatan

Permasalahan yang muncul dalam asuransi kesehatan :
1. Mendorong penggunaan yang berlebihan
2. Mendorong pelayanan yang berlebihan
Pendekatan baru atau penyempurnaan untuk menanggulangi permasalahan tersebut,
diantaranya :
1. Mengganti sistem reimbursment (mengganti biaya) menjadi sistem prepayment
(pembayaran dimuka) seperti kapitasi, paket dan anggaran.
2. Menerapkan beberapa ketentuan pembatas
3. Memadukan badan asuransi dengan penyedia pelayanan

G. Aspek Manajemen Asuransi Kesehatan

Konsep Managed Care merupakan konsep untuk menyeimbangkan antara aspek
pelayanan, aspek pembiayaannya dan aspek kualitas pelayanan kesehatan sesuai
dengan prosedur kedokteran yang baku. Ada bebrapa konsep Managed Care antara
lain :
1. Tiga Pihak (Tripartite Model)
2. Pihak perusahan asuransi sebagai pengelola dana, pihak pemberi jasa pelayanan
kesehatan dan pihak peserta.
3. Pembiayaan dimuka (Prepaid Capitation)
4. Pelayanan Menyeluruh (Comprehensive)
5. Pelayanan mulai dari yang bersifat preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif.
6. KonsepWilayah (Dokter keluarga/Puskesmas)
7. Sistem Paket (Budget System) merupakan sistem pembiayaan yang dilakukan di
fasilitas pelayanan rujukan dengan cara menggabugkan beberapa jenis pelayanan
atau tindakan medis tertentu dengan tarif paket yang sudah ditetapkan sebelumnya.
8. Konsep Rujukan