NO

TAHUN
PUSKESMAS
BULAN SURVEY
NAMA FASILITAS UMUM

KECAMATAN
:
:
:
:

NAMA FASILITAS UMUM

YA

Tersedia sarana untuk

mencuci tangan
menggunakan sabun
TDK

Tersedia sarana untuk

YA

mengkonsumsi
makanan dan
TDK

minuman sehat
YA

Tersedia jamban Sehat

TDK
YA

Tetsedia Tempat
Sampah
TDK
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI TEMPAT UMUM

YA

Terdapat Larangan
untuk tdak merokok
TDK
YA

Terdapat laranagan
untuk tdak
mengkonsumsi NAPZA
TDK
YA

Terdapat Larangan
INDIKATOR PHBS DI TATANAN TEMPAT UMUM

untuk tdak meludah

disembarang tempat
TDK
YA

Terdapat kegiatan
memberantas Jentk
Nyamuk secara Rutn
TDK
YA

JUMLAH
TDK

% PHBS = JML YA/11 X

100
 Mengetahui ……………………………………., 2018
Kepala Puskesmas …………………………………….. Pelaksanan Promkes
 KET

< 80 % = Tidak PHBS

50 - 80 % = Pra PHBS

> 80 % = SUDAH PHBS

 INDIKATOR PHBS DITATANAN FASILITAS KESEHATAN

Nama FASKES :
Desa :
Puskesmas Pembina :

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Tersedia sarana untuk mencuci tangan menggunakan sabun

2 Tersedia sarana untuk mengkonsumsi makanan dan minuman sehat

3 Tersedia jamban Sehat

4 Tetsedia Tempat Sampah

5 Terdapat peraturan berkaitan dengan Keselamatan dan Keksehatan

Kerja (K3)
6 Terdapat Larangan untuk tidak merokok

7 Terdapat laranagan untuk tidak mengkonsumsi NAPZA

8 Terdapat Larangan untuk tidak meludah disembarang tempat

9 Terdapat kegiatan memberantas Jentik Nyamuk secara Rutin

JUMLAH

…………………., 2018
Kepala Puskesmas…………………… Pengelola Promkes

………………………………………………. ……………………………………………….
 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI FASKKES

PUSKESMAS : CITOREK
BULAN SURVEY : JUNI
TAHUN : 2018
INDIKATOR PHBS DI TATANAN FASKES

mengkonsumsi NAPZA
Tersedia jamban Sehat

% PHBS = JML YA/11 X

Keksehatan Kerja (K3)
Tersedia sarana untuk

Tersedia sarana untuk

Nyamuk secara Rutn

untuk tdak merokok

untuk tdak meludah

disembarang tempat
menggunakan sabun

memberantas Jentk
Terdapat peraturan

Terdapat laranagan
Terdapat Larangan

Terdapat Larangan

Terdapat kegiatan
berkaitan dengan
NAMA PUSKESMAS/

Keselamatan dan
Tetsedia Tempat
NO KECAMATAN

mencuci tangan

minuman sehat
mengkonsumsi
PUSTU/ POSKESDES

makanan dan

untuk tdak

JUMLAH
Sampah

100
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

PUSKESMAS CITOREK √ √ √ √ √ √ √ √ √ 6 3 54.5

1
R

POSKESDES CITOREK KIDUL √ √ √ √ √ √ √ √ √ 6 3 54.5

BE

2
BE
CI

POSKESDES CITOREK SABRANG √ √ √ √ √ √ √ √ √ 6 3 54.5

3
Mengetahui Citorek, 30 Juni 2018
Kepala Puskesmas Citorek Pelaksanan Promkes

H. ABDULAH FIRMA NURITA, SKM

NIP. 19660310198902001
 KET

< 80 % = Tidak PHBS

50 - 80 % = Pra PHBS

> 80 % = SUDAH PHBS

 FORMAT INDIKATOR KAWASAN TANPA ROKOK DI TEMPAT KERJA
Badan/Dinas/Kantor/Perusahaan:
Tgl Pendataan :

NO INDIKATOR
YA TIDAK KET
I INDIKATOR INPUT
1 Adanya Kebijakan tertulis tentang KTR

2 Adanya tenaga yang ditugaskan untuK memantau KTR

3 Adanya Media Promosi tentang larangan merokok/KTR

4 Adanya Area Khusus untuk merokok

II INDIKATOR PROSES

Melaksanakan Sosialisasi Kebijakan KTR secara langsung

1 ( tatap muka ) maupun tidak langsung ( melalui media
cetak ,elektronik)

2 Adanya pengaturan dan tanggung jawab dalam

pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)

Terpasangnya Pengumuman kebijakan KTR melalui Poster,

3 tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras
suara

4 Terpasangnya tanda KTR disekitar lingkungan Tempat kerja

5 Terlaksananya Penyuluhan KTR, bahaya merokok, etika

merokok dan tidak merokok ditempat Kerja

III INDIKATOR OUT PUT

1 Lingkungan Tempat Kerja tanpa asap rokok

2 Perokok Merokok di tempat yang telah disediakan

3 Adanya sangsi bagi yang melanggar KTR

JUMLAH

…………………………………….., 2018

Mengtahui

Kepala Badan/Dinas/Kantor/Perusahaan…………………………………………..

………………………………………………………………………….
 INDIKATOR PHBS DITATANAN SEKOLAH

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Tidak Merokok
2 Cucitangan Pakai Sabun
3 Konsumsi minuman dan makanan Sehat
4 Penggunaan Jamban
5 Mengikuti kegiatan olahraga di sekolah
6 Pemberantasan Jentik nyamuk
7 Pemantauan Berat badan secara teratur
8 Membuang sampah ditempat sampah
9 Etika Batuk dan bersin
10 Pengelolaan kebersihan Menstruasi
11 Kebersihan gigi dan mulut
JUMLAH
 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI TEMPAT KERJA

PUSKESMAS :
BULAN SURVEY :
TAHUN :
NO KECAMATAN NAMA JUMLAH INDIKATOR PHBS DI TATANAN TEMPAT KERJA
BADAN/KANTOR/PERUSAHAN KARYAWAN
/ UKK

mengkonsumsi NAPZA
Tersedia jamban Sehat

Keksehatan Kerja (K3)

Tersedia sarana untuk

Tersedia sarana untuk

Nyamuk secara Rutn

untuk tdak merokok

untuk tdak meludah

disembarang tempat
menggunakan sabun

memberantas Jentk
Terdapat peraturan

Terdapat laranagan
Terdapat Larangan

Terdapat Larangan

Terdapat kegiatan
berkaitan dengan
Keselamatan dan
Tetsedia Tempat
mencuci tangan

minuman sehat
mengkonsumsi
makanan dan

untuk tdak
Sampah
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

1 KANTOR DESA CITOREK KIDUL

2 KANTOR DESA CITOREK BARAT

3 KANTOR DESA CITOREK TENGAH

4 KANTOR DESA CITOREK TIMUR

5 KANTOR DESA CITOREK SABRANG

Mengetahui …………………………………….,
Kepala Puskesmas …………………………………….. Pelak

……………………………………………………………………….. ……………………………………
 KET
% PHBS = JML YA/11 X
JUMLAH

100

YA TDK
< 80 % = Tidak PHBS

50 - 80 % = Pra PHBS

> 80 % = SUDAH PHBS

……………., 2018
Pelaksanan Promkes

……………………………………………………….
 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI TATANAN SEKOLAH

PUSKESMAS : CITOREK
BULAN SURVEY : JULI
TAHUN : 2018
INDIKATOR PHBS DI TATANAN SEKOLAH

Terdapat laranagan
Terdapat Larangan

Terdapat Larangan

Terdapat kegiatan
Tersedia jamban

Tetsedia Tempat
minuman sehat

Etka Batuk dan

Tersedia sarana

Tersedia sarana
JUMLAH

mengkonsumsi

mengkonsumsi
untuk mencuci

Jentk Nyamuk
menggunakan
NO NAMA DESA NAMA SEKOLAH

memberantas
makanan dan

disembarang
MURID

secara Rutn
untuk tdak

untuk tdak

untuk tdak
merokok

meludah
Sampah

tempat
NAPZA
tangan

bersin
sabun

untuk

Sehat
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

1 CITOREK KIDUL SDN 1 CITOREK KIDUL

2 SDN 1 CITOREK TENGAH

3 SDN 2 CITOREK TENGAH

CITOREK TENGAH
4 SDN 3 CITOREK TENGAH

5 SMPN 3 CIBEBER

6 SDN 1 CITOREK SABRANG 275

CITOREK SABRANG
7 SMAN 2 CIBEBER 271

8 SDN 1 CITOREK BARAT 145

9 CITOREK BARAT SDN 2 CITOREK BARAT

10 SDN 3 CITOREK BARAT

Mengetahui Citorek, Jul
Kepala Puskesmas Citorek Pelaksanan P
 H. ABDULAH FIRMA NU
NIP. 196603101989021001
 Kebersihan gigi dan KET

% PHBS = JML
Pengelolaan

YA/11 X 100
Menstruasi
kebersihan

JUMLAH
mulut

YA TDK YA TDK YA TDK

< 80 % = Tidak PHBS

50 - 80 % = Pra PHBS

> 80 % = SUDAH PHBS

itorek, Juli 2018

aksanan Promkes
FIRMA NURITA